Mulher, 47 anos, G3 PV2 PC1 A0, comparece ao ambulatório de Ginecologia referindo sangramento uterino anormal há 4 anos. Menarca aos 11 anos, coitarca aos 18 anos. Beta HCG sérico realizado há 3 dias, com resultado negativo. Traz ultrassonografia transvaginal com imagem ovalada e pedículo vascularizado em fundo uterino, medindo 0,6 cm. Endométrio com 9 mm de espessura. Realizou histeroscopia para resseção da lesão. Exame histopatológico evidenciou projeção digitiforme de tecido glandular, com pedículo vascular. Qual é o provável diagnóstico dessa paciente?
O leiomioma uterino (submucoso) é uma neoplasia mesenquimatosa benigna composta pela proliferação de fibras musculares lisas (miométrio), e não por projeções digitiformes de glândulas endometriais.
A descrição de imagem focal com pedículo vascular ao Doppler associada ao laudo histopatológico de tecido glandular em arranjo digitiforme com eixo vascular define perfeitamente o pólipo endometrial.
A hiperplasia endometrial caracteriza-se pelo aumento da relação glândula/estroma de forma difusa ou focal, sem constituir a estrutura histológica digitiforme com pedículo vascular próprio típica do pólipo.
O adenocarcinoma endometrial apresentaria desorganização arquitetural acentuada, atipias nucleares, pleomorfismo, pontes celulares e invasão do estroma, achados que não foram descritos na biópsia da paciente.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doenças do Corpo Uterino e Endométrio › Pólipos e Hiperplasia Endometrial
O que decide a resposta
"Exame histopatológico evidenciou projeção digitiforme de tecido glandular, com pedículo vascular." A combinação de tecido glandular em arranjo digitiforme (ou polipoide) suportado por um eixo vascular central é a definição histológica clássica do pólipo endometrial.
Raciocínio clínico
Nossa paciente está no climatério (47 anos) com sangramento uterino anormal (SUA) crônico e beta-hCG negativo. Na investigação, a ultrassonografia transvaginal com Doppler e a histeroscopia identificaram uma lesão focal intracavitária vascularizada, confirmada na biópsia como pólipo.
No diagnóstico diferencial estrutural do SUA (classificação PALM-COEIN da FIGO):
- –Leiomioma submucoso (FIGO 0, 1 ou 2): apresentaria proliferação de fibras musculares lisas fusiformes sem atipias, e não estroma com projeção de tecido glandular.
- –Hiperplasia endometrial: acomete o endométrio de forma difusa ou focal com proliferação glandular desproporcional ao estroma, mas sem a formação de eixo fibrovascular estruturado e digitiforme.
- –Carcinoma de endométrio: exibiria atipias citológicas marcadas, invasão estromal ou miometrial, desarranjo arquitetural complexo e necrose, ausentes na descrição histopatológica.
Por que acontece
O pólipo endometrial resulta de uma resposta hiperplásica focal do estroma e das glândulas endometriais a estímulos estrogênicos, associada à superexpressão de receptores hormonais e alterações genéticas clonais locais, ancorada por um vaso nutritivo espesso (pedículo vascular).
Conduta
A conduta de escolha para o diagnóstico definitivo e tratamento é a polipectomia histeroscópica com envio do material para estudo anatomopatológico (método padrão-ouro pela FEBRASGO e AAGL).
A ressecção está formalmente indicada em pacientes sintomáticas (sangramento uterino anormal), na pós-menopausa, ou se houver fatores de risco para malignidade (como pólipos > 1,5 cm ou uso de tamoxifeno).
A curetagem uterina às cegas não deve ser realizada para exérese de pólipos focais, pois apresenta alta taxa de falha na remoção completa e maior risco de fragmentação ou perfuração.
Como isso cai nas provas
Pólipos endometriais costumam aparecer em questões de sangramento uterino anormal no menacme tardio ou pós-menopausa, dividindo o diagnóstico diferencial com:
- –Mioma submucoso: o discriminador histológico é o tecido — o mioma é composto por músculo liso, enquanto o pólipo é formado por glândulas endometriais e estroma fibrovascular.
- –Hiperplasia endometrial: o discriminador morfológico é a lesão — a hiperplasia é uma alteração tecidual glandular sem eixo vascular digitiforme individualizado.
Para memorizar
- –Projeção digitiforme + tecido glandular + pedículo vascular = pólipo endometrial
- –Diagnóstico e tratamento padrão-ouro: polipectomia histeroscópica
- –Pólipo sintomático ou na pós-menopausa sempre deve ser ressecado
- –Curetagem às cegas não é método de escolha para lesão focal intracavitária
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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