Mulher, 30 anos, chega à Unidade de Pronto Atendimento com relato de dor pélvica de intensidade 8/10, além de náuseas e vômitos. Relata ciclos menstruais regulares a cada 28 dias, com DUM há 35 dias. Tem vida sexual ativa e usa DIU como método contraceptivo. Nega patologias e uso de medicações. Ao exame abdominal, apresenta descompressão brusca dolorosa em andar inferior do abdome. No exame ginecológico, identificam- se conteúdo vaginal sanguinolento, útero em AVF amolecido e dor em fundo de saco posterior. Os anexos são impalpáveis. Para o diagnóstico mais provável da condição dessa paciente, quais exames devem ser solicitados?
A radiografia de abdome não tem utilidade na avaliação de patologias anexiais ou da primeira metade da gestação, além de expor a paciente à radiação sem esclarecer o diagnóstico.
O beta-hCG é essencial, mas a Proteína C Reativa é um marcador inespecífico de inflamação e não substitui a ultrassonografia transvaginal na localização do saco gestacional.
A ultrassonografia transabdominal tem sensibilidade muito inferior à transvaginal para identificar estruturas anexiais e gestação inicial, além de não incluir o beta-hCG para confirmação diagnóstica.
O beta-hCG confirma a gestação e a ultrassonografia transvaginal avalia a cavidade uterina (útero vazio), busca a massa anexial ectópica e quantifica eventual líquido livre/hemoperitônio na pelve.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Gravidez Ectópica
O que decide a resposta
"DUM há 35 dias", "usa DIU", "conteúdo vaginal sanguinolento" e "descompressão brusca dolorosa em andar inferior do abdome". A tríade clássica de atraso menstrual, sangramento vaginal e dor pélvica aguda com sinais de irritação peritoneal em usuária de DIU define a suspeita de gravidez ectópica até prova em contrário.
O binômio diagnóstico obrigatório e padrão-ouro para investigar essa condição é a dosagem de beta-hCG associada à ultrassonografia transvaginal (USTV).
Raciocínio clínico
Mulher em idade reprodutiva com dor pélvica aguda e atraso menstrual deve ser abordada primeiro pela confirmação ou exclusão de gestação. O uso de DIU não impede a ocorrência de prenhez; quando ocorre falha, a proporção relativa de gravidez ectópica é significativamente maior.
O que mais entra no diagnóstico diferencial?
- –Doença inflamatória pélvica (DIP): causaria dor à mobilização do colo e dor pélvica, mas habitualmente cursa com corrimento purulento, febre e sem atraso menstrual associado.
- –Torção anexial ou rotura de cisto ovariano: cursam com dor súbita e podem ter líquido livre, mas o teste de gravidez é negativo.
- –Abortamento: causa sangramento e cólicas, mas sem descompressão brusca ou dor intensa em fundo de saco (sinal de Proust), típicos de hemoperitônio por ectópica rota.
Por isso, a primeira conduta diagnóstica é confirmar a gravidez com o beta-hCG e localizar o saco gestacional pela ultrassonografia transvaginal.
Por que acontece
A implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial (mais comumente na tuba uterina) invade a parede tubária e os vasos locais. O sangramento e a distensão tubária — ou sua rotura franca — extravasam sangue para a cavidade peritoneal, acumulando-se no fundo de saco de Douglas (sinal de Proust) e irritando o peritônio parietal.
Conduta
A investigação inicial exige beta-hCG sérico quantitativo e ultrassonografia transvaginal (Febrasgo).
Se confirmada gravidez ectópica com sinais de rotura/hemoperitônio e instabilidade, a conduta é cirurgia de urgência (salpingectomia por videolaparoscopia ou laparotomia).
Se a paciente estiver estável, com massa íntegra ≤ 3,5 cm, sem BCF e beta-hCG < 5.000 mUI/mL, o tratamento clínico com metotrexato (50 mg/m² IM em dose única) pode ser indicado.
O que NÃO fazer: solicitar radiografia de abdome (inútil para avaliação ginecológica e expõe a paciente à radiação desnecessária) ou prescindir do beta-hCG antes de qualquer outra propedêutica invasiva.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação dos sangramentos da primeira metade da gestação:
- –Abortamento: discriminador é a presença de colo aberto/fechado com restos ovulares intrauterinos à USTV e ausência de massa anexial ou hemoperitônio.
- –Doença Trofoblástica Gestacional: discriminador é o beta-hCG excessivamente elevado (> 100.000 mUI/mL), útero maior que a IG e aspecto em "flocos de neve" ou "tempestade de neve" na USTV.
- –DIP: discriminador é beta-hCG negativo, febre e secreção purulenta endocervical.
Para memorizar
- –Atraso menstrual + dor pélvica + sangramento = pensar em gravidez ectópica
- –Investigação padrão-ouro = Beta-hCG + USTV
- –Falha de DIU eleva a proporção relativa de gravidez ectópica
- –Dor no fundo de saco posterior ao toque (sinal de Proust) = sangue/líquido no fundo de saco de Douglas
- –Zona discriminadora: beta-hCG ≥ 1.500-2.000 mUI/mL sem saco gestacional intrauterino na USTV sugere fortemente gravidez ectópica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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