O que decide a resposta

"Fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 53%" associada a "tontura ao levantar e fadiga nos últimos dias". A paciente é uma idosa de 82 anos com IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) e doença coronariana estável, apresentando sintomas típicos de hipotensão ortostática induzida por polifarmácia.

A conduta diante de sintomas de hipofluxo postural sem instabilidade hemodinâmica não é suspender classes cardioprotetoras abruptamente nem escalar vasodilatação, mas sim reavaliar e ajustar as doses dos fármacos em uso.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem três condições de base que guiam a prescrição: doença arterial coronariana (DAC), ICFEp (FEVE ≥ 50%) e DRC estágio 3b (ClCr 42 mL/min). Ela está em uso de três fármacos com ação hipotensora combinada: losartana (bloqueador AT1), metoprolol (betabloqueador) e espironolactona (antagonista mineralocorticoide).

A queixa de "tontura ao levantar" é o quadro clássico de hipotensão postural no idoso. Com o envelhecimento, há perda da complacência vascular e redução da sensibilidade barorreflexa. Quando associamos múltiplos vasodilatadores e bloqueadores neuro-humorais, a pressão arterial pode cair excessivamente na ortostase.

O que fazer com o esquema?

• –Não devemos suspender o betabloqueador: em coronariopatas crônicos, a retirada abrupta gera rebote adrenérgico, taquicardia e risco de isquemia miocárdica aguda.
• –Não devemos associar digoxina: não há benefício em ICFEp em ritmo sinusal, e a droga acumula perigosamente no idoso com DRC.
• –Não devemos trocar por sacubitril-valsartana: o ARNI é um vasodilatador potente e pioraria a hipotensão sintomática.

Portanto, a conduta correta é manter a terapia otimizada para DAC e IC, realizando o ajuste posológico fino (redução de doses ou readequação de horários de tomada) para aliviar a hipotensão ortostática sem desproteger a coronária.

Por que acontece

No idoso, a resposta cronotrópica e vasoconstritora mediada pelos barorreceptores carotídeos e aórticos está atenuada. O bloqueio simultâneo do sistema renina-angiotensina e do tônus simpático impede a elevação compensatória da resistência vascular sistêmica ao assumir a posição ortostática, resultando em hipoperfusão cerebral transitória e fadiga.

Conduta

Conforme as Diretrizes Brasileiras de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021) e a Diretriz de Hipertensão Arterial (SBC 2020):

• –Confirmar a hipotensão ortostática no consultório (aferir PA em decúbito dorsal e após 1 e 3 minutos em pé — queda de PA sistólica ≥ 20 mmHg ou diastólica ≥ 10 mmHg fecha o diagnóstico).
• –Realizar ajuste posológico com redução escalonada das doses dos anti-hipertensivos/bloqueadores neuro-humorais ou espaçamento das tomadas ao longo do dia.
• –Orientar medidas não farmacológicas: hidratação adequada, levantar-se devagar da cama/cadeira e fracionar refeições.
• –O que NÃO fazer: suspensão abrupta de betabloqueador em coronariopata (risco de síndrome de retirada e angina) ou introdução empírica de inotrópicos na ICFEp.

Como isso cai nas provas

Este tema costuma ser cobrado como julgamento de conduta terapêutica e farmacologia clínica no idoso. As principais confusões são:

• –ICFEn (preservada) vs ICFR (reduzida): na ICFR (FEVE ≤ 40%), busca-se a dose-alvo máxima das quatro classes que reduzem mortalidade; na ICFEp (FEVE ≥ 50%), o foco principal é o controle de sintomas congestivos, controle pressórico e controle de comorbidades.
• –Suspender betabloqueador vs Reduzir dose: em descompensação aguda grave (choque cardiogênico ou perfil C), o betabloqueador pode ser temporariamente suspenso/reduzido; no paciente ambulatorial com DAC crônica estável que apresenta apenas tontura postural, a conduta é a redução/ajuste de dose, nunca a suspensão súbita.