O que decide a resposta

"Piora do estado geral, com vômitos persistentes, sensação de desmaio e dor abdominal contínua no quadrante superior direito", associados a tempo de enchimento capilar de 3 segundos e aumento do hematócrito de 42% para 46%. O paciente desenvolveu sinais de alarme na fase crítica da doença, o que o classifica imediatamente no Grupo C da dengue, exigindo reposição volêmica venosa imediata e internação hospitalar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente abriu o quadro como dengue clássica sem comorbidades (Grupo A). Na fase de defervescência da febre (por volta do 4º dia de sintomas), ele evoluiu com:

• –Sinais de alarme: dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes, hipotensão postural/lipotimia e hemoconcentração (aumento de quase 10% no hematócrito basal, somado à queda plaquetária progressiva).
• –Sinais de hipoperfusão tecidual: taquicardia (FC 108 bpm), extremidades frias e tempo de enchimento capilar (TEC) prolongado (3 s).

Não estamos mais diante de manejo ambulatorial com hidratação oral (Grupos A e B). Como ainda não há choque franco descompensado (pressão arterial convergente com PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) nem sangramento grave ou disfunção orgânica grave que configurariam o Grupo D, ele se enquadra perfeitamente no Grupo C.

Por que acontece

No período de defervescência viral, a resposta imune exacerbada causa lesão endotelial transitória com aumento abrupto da permeabilidade vascular. Isso gera extravasamento plasmático para o terceiro espaço, levando a hemoconcentração, hipovolemia relativa e distensão da cápsula de Glisson (hepatomegalia dolorosa e dor em hipocôndrio direito).

Conduta

Conforme o manual do Ministério da Saúde (2024) - Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico:

Para pacientes do Grupo C:

• –Fase de expansão rápida imediata com cristaloide: 10 mL/kg na primeira hora, por via intravenosa em acesso calibroso.
• –Reavaliação clínica a cada hora e novo hematócrito em 2 horas. Se houver melhora, manter hidratação de manutenção/reavaliação (25 mL/kg em 8 horas); se não houver resposta, repetir a expansão ou conduzir como Grupo D.
• –Internação em leito de internação/observação por no mínimo 48 horas.

O que NÃO fazer: jamais liberar para domicílio com hidratação oral ou atrasar a hidratação venosa para aguardar exames de imagem ou sorologias confirmatórias.

Como isso cai nas provas

A classificação de risco do Ministério da Saúde é cobrada na forma de tomada de decisão prática baseada nos 4 grupos:

• –Grupo B vs Grupo C: o discriminador absoluto é a presença de sinais de alarme (dor abdominal contínua, vômitos incoercíveis, acúmulo de líquidos, lipotimia, hepatomegalia > 2 cm, sangramento de mucosa, letargia/irritabilidade, aumento progressivo do hematócrito). O Grupo B tem apenas risco social, comorbidades ou sangramento de pele espontâneo/induzido (prova do laço positiva), sem alarme.
• –Grupo C vs Grupo D: o discriminador é a presença de choque (PA convergente, pulso filiforme, hipotensão descompensada) ou sangramento grave / disfunção orgânica grave. No Grupo D a expansão inicial é de 20 mL/kg em 20 minutos.
• –Arboviroses vs Gastroenterite Aguda: a gastroenterite dá diarreia volumosa e vômitos, mas sem mialgia retro-orbitária clássica e sem a franca plaquetopenia/hemoconcentração da fase de defervescência da dengue.