Um paciente de 45 anos encontra-se no 3º dia de pós- operatório de enterectomia extensa e jejunostomia por isquemia mesentérica em Unidade de Terapia Intensiva. Está em uso de ventilação mecânica e de drogas vasoativas. Qual a via alimentar mais adequada nesse caso?
Apesar de o paciente ter uma jejunostomia confeccionada, o uso de drogas vasoativas e o pós-operatório precoce de isquemia mesentérica contraindicam a infusão de dieta no intestino delgado pelo risco de necrose intestinal.
O tubo nasogástrico serve principalmente para descompressão gástrica no pós-operatório e não é a via de escolha para aporte calórico neste contexto de choque e ressecção intestinal extensa.
O paciente apresenta contraindicação formal à via enteral (instabilidade hemodinâmica em uso de drogas vasoativas somada a intestino não funcionante por enterectomia extensa). A via de escolha é a Nutrição Parenteral Total, administrada por acesso venoso central.
Qualquer via enteral (gástrica ou entérica) está contraindicada na vigência de instabilidade hemodinâmica com drogas vasoativas e intestino curto agudo pós-isquemia.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Suporte Nutricional no Paciente Cirúrgico
O que decide a resposta
"Enterectomia extensa [...] por isquemia mesentérica" associada ao "uso de ventilação mecânica e de drogas vasoativas". A instabilidade hemodinâmica grave contraindica o uso do trato digestivo pelo risco iminente de isquemia intestinal não oclusiva, e a ressecção intestinal maciça inviabiliza a absorção imediata, tornando a Nutrição Parenteral Total por acesso venoso central a única via segura.
Raciocínio clínico
O dogma clássico da terapia nutricional é: "se o trato gastrointestinal funciona, use-o". No entanto, existem contraindicações formais e absolutas à nutrição enteral que precisamos reconhecer de imediato.
Nosso paciente tem dois grandes impeditivos para o uso do tubo digestivo no momento: primeiro, a instabilidade hemodinâmica com necessidade de drogas vasoativas; segundo, um quadro agudo de síndrome do intestino curto pós-isquemia mesentérica no 3º dia de pós-operatório (fase de íleo adinâmico e adaptação).
As vias enterais (jejunostomia, tubo nasogástrico ou sonda nasoentérica) demandam fluxo sanguíneo esplâncnico para digestão e absorção. Forçar a via enteral sob uso de vasopressores gera incompatibilidade entre oferta e demanda de oxigênio na mucosa, podendo necrosar o intestino remanescente. Portanto, a via parenteral exclusiva por acesso venoso central é a conduta mandatória.
Por que acontece
O choque e o uso de aminas vasoativas provocam redistribuição de fluxo e vasoconstrição do leito esplâncnico. Se infundirmos dieta na luz intestinal, aumentamos o trabalho metabólico do enterócito em um tecido hipoperfundido, precipitando isquemia e necrose de alças remanescentes.
Conduta
Iniciar Nutrição Parenteral Total (NPT) por cateter venoso central de lúmen exclusivo, conforme as diretrizes da ESPEN e da BRASPEN.
A prescrição deve iniciar de forma gradual e hipocalórica (15 a 20 kcal/kg/dia nos primeiros dias), com monitorização rigorosa de fósforo, magnésio e potássio para prevenção da síndrome de realimentação.
O que NÃO fazer: nunca insistir em nutrição enteral precoce plena em pacientes sob instabilidade hemodinâmica grave, doses elevadas ou crescentes de vasopressores, ou com suspeita de isquemia intestinal em progressão.
Como isso cai nas provas
O tema aparece classicamente como dilema de escolha de via nutricional (Enteral vs. Parenteral). As bancas colocam o paciente cirúrgico grave para testar se você conhece as exceções à regra da via enteral. Duas confusões recorrentes:
- –Nutrição Enteral no paciente crítico estável: o paciente em ventilação mecânica, porém sem choque e com TGI íntegro, deve receber nutrição enteral por sonda; o discriminador aqui é a ausência de drogas vasoativas e a presença de trânsito.
- –Fístula digestiva de alto débito: também cai como indicação clássica de NPT quando o débito for > 500 mL/24h e o acesso distal for inviável.
Para memorizar
- –Regra geral: trato gastrointestinal funcionante e estável = Via Enteral
- –Contraindicações clássicas à via enteral = instabilidade com drogas vasoativas, isquemia intestinal ativa, obstrução mecânica e fístula de alto débito refratária
- –Nutrição parenteral sempre exige acesso venoso central (osmolaridade > 900 mOsm/L)
- –Em choque séptico/redistributivo: primeiro estabilize a hemodinâmica, depois planeje a nutrição
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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