Um menino de 5 anos comparece ao acolhimento da Unidade Básica de Saúde com a babá, a pedido da escola, por suspeita de conjuntivite. Relata que a criança estava bem até voltar de férias escolares há 1 semana; está preocupada, pois sabe que os pais são contra a vacinação obrigatória. Há 4 dias com febre, resfriado, tosse seca, olhos vermelhos, vômitos e inapetência, medicado com paracetamol pela família por conta própria, sem melhora. No dia da consulta, o paciente acordou com lesões no rosto, atribuídas a uma reação ao uso do paracetamol. Ao exame: hidratado, prostrado, temperatura axilar 39 °C, hiperemia conjuntival bilateral leve, exantema papular em face, presença de máculas branco-azuladas de 1 a 3 mm com halo eritematoso em mucosa da boca. Sem outras alterações. De acordo com as diretrizes do Ministério da Saúde e com base no quadro clínico e epidemiológico mais provável, o tratamento desse paciente deve incluir
A hiperemia conjuntival bilateral é manifestação viral clássica do sarampo (tríade: tosse, coriza e conjuntivite) e não decorre de conjuntivite bacteriana isolada, não havendo indicação de colírio antibiótico.
O sarampo é uma doença infecciosa aguda de etiologia viral. O uso de antibióticos sistêmicos só estaria indicado na vigência de complicações bacterianas secundárias comprovadas (como pneumonia bacteriana ou otite média aguda), o que não está presente no exame físico deste paciente.
O oseltamivir é um inibidor da neuraminidase indicado especificamente para infecções pelo vírus Influenza, não tendo qualquer atividade contra o Morbillivirus (agente etiológico do sarampo).
O quadro clínico e o achado de manchas de Koplik confirmam a suspeita de sarampo. A administração de vitamina A em duas doses é preconizada pelo Ministério da Saúde e OMS para todas as crianças com sarampo, visando restaurar os níveis séricos e reduzir a morbimortalidade.
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Comentário
Pediatria › Doenças Exantemáticas › Exantemas Virais Clássicos
O que decide a resposta
"Presença de máculas branco-azuladas de 1 a 3 mm com halo eritematoso em mucosa da boca." O achado descreve as manchas de Koplik, sinal patognomônico de sarampo.
Somado à tríplice clássica de pródromo (tosse, coriza e conjuntivite), febre alta, início do exantema na face e histórico de não vacinação, o diagnóstico de sarampo está firmado. O Ministério da Saúde determina que todo caso suspeito ou confirmado receba vitamina A imediatamente.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro de livro do sarampo: período prodrômico de 3 a 5 dias com febre elevada e sintomas catarrais intensos (tosse seca, hiperemia conjuntival, coriza), seguido por exantema maculopapular de progressão craniocaudal que coincide com o surgimento das manchas de Koplik na mucosa jugal (altura dos molares).
O diagnóstico diferencial inclui:
- –Rubéola: pródromo muito mais brando, sem manchas de Koplik, com adenomegalia retroauricular e occipital bem marcada.
- –Escarlatina: associada a faringite exsudativa, exantema micropapular áspero em lixa e palidez perioral (sinal de Filatov), sem tosse ou conjuntivite.
- –Farmacodermia: hipótese levantada pela família pelo uso de paracetamol, mas incapaz de explicar a presença de manchas de Koplik e todo o pródromo infeccioso com conjuntivite.
Por que acontece
A infecção pelo vírus do sarampo consome rapidamente os estoques hepáticos e plasmáticos de vitamina A e induz imunossupressão transitória. A deficiência aguda de vitamina A danifica a integridade do epitélio respiratório e ocular, elevando exponencialmente o risco de complicações graves (como pneumonia e cegueira) e de óbito.
Conduta
Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e da Organização Mundial da Saúde (OMS), a administração de vitamina A por via oral deve ser feita em 2 doses (no dia do diagnóstico, D0, e no dia seguinte, D1):
- –Para crianças ≥ 12 meses (nosso paciente tem 5 anos): 200.000 UI/dose.
- –(Lembrando: 6 a 11 meses = 100.000 UI/dose; < 6 meses = 50.000 UI/dose).
Além disso, a conduta inclui notificação compulsória imediata (em até 24 horas), isolamento respiratório por aerossóis e bloqueio vacinal dos contatos suscetíveis em até 72 horas.
O que NÃO fazer: não prescrever antibióticos empíricos (a hiperemia conjuntival faz parte do sarampo viral) e não postergar a suplementação de vitamina A aguardando sorologia.
Como isso cai nas provas
O sarampo costuma ser cobrado de duas formas: identificação do caso clássico pelas manchas de Koplik ou foco na conduta (vitamina A e medidas de bloqueio epidemiológico). As confusões mais comuns envolvem outros exantemas:
- –Rubéola: o discriminador é a linfoadenopatia retroauricular/occipital evidente e o pródromo brando, sem Koplik.
- –Escarlatina: o discriminador é o exantema áspero ("em lixa"), ausência de tosse/conjuntivite e presença de faringoamigdalite estreptocócica.
- –Farmacodermia: o discriminador é a ausência de pródromo respiratório com conjuntivite e ausência de enantema patognomônico.
Para memorizar
- –Tosse + coriza + conjuntivite + manchas de Koplik = Sarampo.
- –Exantema maculopapular de progressão craniocaudal com febre alta que atinge o pico com o exantema.
- –Tratamento obrigatório: Vitamina A via oral em 2 doses (D0 e D1).
- –Dose de vitamina A aos 5 anos: 200.000 UI por dose.
- –Notificação imediata (≤ 24h) + bloqueio vacinal em até 72h.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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