Um lactente de 8 meses é levado à Unidade de Pronto Atendimento com historia de tosse seca, chiado, coriza hialina e febre baixa há 3 dias. A mãe nega episódios prévios semelhantes. Ao exame físico, apresenta retração intercostal e subdiafragmática. À ausculta pulmonar, são identificados sibilos expiratórios difusos. Qual é o agente etiológico mais provável para esse caso?
O Streptococcus pneumoniae é causa de pneumonia bacteriana típica, caracterizada por febre alta, toxemia e estertores crepitantes localizados, sem o padrão obstrutivo difuso característico da bronquiolite.
O quadro de pródromo catarral que evolui para esforço respiratório e sibilos difusos no primeiro episódio em lactente define bronquiolite viral aguda, cujo agente etiológico predominante é o vírus sincicial respiratório.
O Mycoplasma pneumoniae causa pneumonia atípica predominantemente em crianças acima de 5 anos e adolescentes, sendo etiologia improvável em lactentes de 8 meses.
O Haemophilus influenzae relaciona-se a pneumonias bacterianas e infecções de via aérea superior, não correspondendo ao quadro viral obstrutivo de bronquiolite aguda.
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Comentário
Pediatria › Nariz, Ouvido e Laringe › Infecções Respiratórias Altas e Baixas
O que decide a resposta
"A mãe nega episódios prévios semelhantes", "coriza hialina e febre baixa há 3 dias" e "retração intercostal e subdiafragmática... sibilos expiratórios difusos" em "lactente de 8 meses".
O primeiro episódio de sibilância difusa precedido por sintomas de vias aéreas superiores em menor de 2 anos define bronquiolite viral aguda (BVA), e o agente etiológico predominante é o vírus sincicial respiratório (VSR).
Raciocínio clínico
O pródromo catarral que evolui para taquipneia, tiragens e sibilos difusos em lactente jovem sem crises anteriores fecha a síndrome clínica de bronquiolite.
No diagnóstico diferencial:
- –Asma / sibilante recorrente: excluído porque se trata do primeiro episódio documentado de sibilância.
- –Pneumonia bacteriana típica (Streptococcus pneumoniae): cursa com febre alta sustentada, comprometimento do estado geral e estertores crepitantes focais, sem a clínica obstrutiva difusa de via aérea terminal.
- –Pneumonia atípica (Mycoplasma pneumoniae): manifestação típica de escolares acima de 5 anos e adolescentes, muito rara em lactentes.
- –Laringotraqueobronquite (crupe viral): afeta a via aérea superior e cursa com tosse metálica ("ladrante") e estridor inspiratório, não sibilos expiratórios difusos.
Por que acontece
O VSR infecta o epitélio dos bronquíolos terminais, gerando necrose celular, edema submucoso e aumento de secreção mucosa. O acúmulo de debris e muco obstrui a luz dos bronquíolos, levando a aprisionamento aéreo, aumento da resistência ao fluxo expiratório e sibilância difusa.
Conduta
O tratamento da bronquiolite viral aguda é de suporte clínico: oxigenoterapia se SpO₂ < 90-92%, aspiração e lavagem de vias aéreas superiores com soro fisiológico a 0,9% e manutenção da hidratação.
Não utilizar broncodilatadores inalatórios (como salbutamol), corticoides sistêmicos, antibióticos ou fisioterapia respiratória de rotina (Sociedade Brasileira de Pediatria e Academia Americana de Pediatria).
Para profilaxia, o Ministério da Saúde (2026) preconiza o anticorpo monoclonal nirsevimabe em dose única intramuscular para todos os prematuros com idade gestacional ≤ 36 semanas e 6 dias na primeira sazonalidade, e para crianças menores de 24 meses portadoras de cardiopatia congênita com repercussão, displasia broncopulmonar ou outras comorbidades graves.
Como isso cai nas provas
- –Pneumonia bacteriana típica: diferencia-se pela febre alta persistente, toxemia e presença de crepitações localizadas (condensação focal), sem padrão obstrutivo difuso.
- –Asma brônquica / Lactente sibilante: diferencia-se pelo histórico de 3 ou mais episódios prévios de sibilância, resposta documentada a beta-2 agonista e história pessoal ou familiar de atopia.
- –Laringotraqueíte viral (crupe): diferencia-se pelo estridor inspiratório, rouquidão e tosse ladrante (obstrução alta/laríngea), enquanto a bronquiolite produz sibilos expiratórios (obstrução baixa/bronquiolar).
Para memorizar
- –Bronquiolite = primeiro episódio de sibilância em < 2 anos após pródromo viral
- –Principal agente = Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
- –Tratamento = suporte (oxigênio se SpO₂ < 90-92%, lavagem nasal, hidratação)
- –Não fazer de rotina = beta-2 agonista, corticoide, antibiótico e fisioterapia
- –Profilaxia atual (MS 2026) = nirsevimabe em dose única para prematuros ≤ 36 semanas e 6 dias e grupos de risco < 24 meses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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