Mulher de 38 anos, com diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e transtorno afetivo bipolar, comparece à consulta médica com discurso desconexo, tremor grosseiro em extremidades e marcha atáxica, iniciada há alguns dias. Faz uso regular de captopril, metformina, carbonato de lítio e recentemente foi introduzida hidroclorotiazida devido a descontrole pressórico. Ao exame clínico, apresenta- se normocorada; desidratada (1+/4+); amictérica; afebril; PA 140 x 90 mmHg; FC 98 bpm e glicemia capilar 95 mg/dL. Nesse contexto, qual é a medida terapêutica mais indicada para o quadro atual?
O carvão ativado não tem capacidade de adsorver íons, metais e eletrólitos como o lítio, o ferro e o potássio, sendo totalmente ineficaz nessa condição.
A metformina não é a responsável pelo quadro de ataxia e tremor grosseiro; sua suspensão estaria indicada se houvesse acidose lática ou insuficiência renal grave documentada.
O quadro decorre de toxicidade por lítio e não de síndrome parkinsoniana clássica ou idiopática; a terapia dopaminérgica não trata a causa-base.
A paciente desenvolveu intoxicação lítica precipitada pela introdução de hidroclorotiazida; a primeira medida clínica indispensável é a suspensão imediata do carbonato de lítio.
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Comentário
Clínica Médica › Intoxicações Exógenas e Acidentes por Animais Peçonhentos › Intoxicações Medicamentosas
O que decide a resposta
"Discurso desconexo, tremor grosseiro em extremidades e marcha atáxica" somado a "recentemente foi introduzida hidroclorotiazida" fecha a intoxicação por lítio. A conduta imediata mandatória é a interrupção da droga para cessar o aporte e evitar a progressão da neurotoxicidade grave.
Raciocínio clínico
A tríade de disfunção neurológica (tremor grosseiro, ataxia e confusão mental) em usuária crônica de carbonato de lítio após a introdução de um diurético tiazídico é a apresentação clássica da intoxicação lítica.
O que mais poderia ser considerado? Hipoglicemia por antidiabéticos foi descartada com a glicemia de 95 mg/dL. Acidose lática por metformina cursa primariamente com desconforto gastrointestinal, taquipneia compensatória e choque, sem ataxia ou tremor grosseiro isolados. Parkinsonismo medicamentoso por neurolépticos causaria rigidez plástica e bradicinesia, não a síndrome cerebelo-encefálica aguda observada.
A presença de desidratação e o uso concomitante de hidroclorotiazida e captopril (ambos redutores do clearance renal de lítio) explicam a elevação rápida da litiemia, exigindo a suspensão imediata do carbonato de lítio e do diurético.
Por que acontece
Os tiazídicos espoliam sódio no túbulo distal, gerando contração de volume; em resposta, o túbulo contorcido proximal aumenta avidamente a reabsorção de sódio e de lítio (que compartilha os mesmos carreadores). O acúmulo intracelular do cátion inibe enzimas neuronais e desregula a sinalização de neurotransmissores, gerando hiper-reflexia, ataxia e encefalopatia.
Conduta
A medida inicial é a suspensão imediata do lítio e dos fármacos que reduzem sua excreção renal (hidroclorotiazida e IECA), associada à hidratação venosa vigorosa com soro fisiológico 0,9% (para restaurar a volemia e promover diurese salina).
Deve-se solicitar litiemia de urgência, função renal e eletrólitos. A hemodiálise está indicada se litiemia ≥ 4,0 mEq/L (mesmo assintomático), litiemia ≥ 2,5 mEq/L associada a sintomas neuropsiquiátricos graves ou insuficiência renal aguda.
O que NÃO fazer: não administrar carvão ativado, pois ele não adsorve íons metálicos e apenas atrasa a conduta definitiva.
Como isso cai nas provas
- –Efeito adverso do lítio vs. Intoxicação por lítio: o tremor fino de extremidades é efeito adverso comum em níveis terapêuticos (0,6 a 1,2 mEq/L); o discriminador de intoxicação é o aparecimento de tremor grosseiro, ataxia, disartria e confusão mental (geralmente com litiemia > 1,5 mEq/L).
- –Intoxicações que NÃO respondem a carvão ativado: lítio, ferro, chumbo, álcoois e substâncias cáusticas não são adsorvidos pelo carvão; o discriminador aqui é a estrutura iônica/mineral do composto.
Para memorizar
- –Diuréticos tiazídicos, IECA/BRA e AINEs aumentam o nível sérico de lítio.
- –Tremor grosseiro + ataxia + confusão mental = intoxicação por lítio.
- –Conduta inicial: suspender o lítio + hidratação venosa com SF 0,9%.
- –Carvão ativado NÃO se liga ao lítio.
- –Hemodiálise é a terapia de escolha nos quadros graves (nível ≥ 4,0 mEq/L ou ≥ 2,5 mEq/L com disfunção neurológica/renal).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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