O que decide a resposta

"Apresenta hipertensão arterial sistêmica e lúpus eritematoso sistêmico com anticorpo antifosfolipide positivo" e "PA 170 x 100 mmHg". A presença de anticorpos antifosfolípides positivos coloca qualquer método hormonal combinado em categoria 4 e os métodos de progestágeno isolado em categoria 3, restando o DIU de cobre como o único método altamente eficaz classificado como categoria 1 da OMS.

Raciocínio clínico

A escolha contraceptiva aqui é ditada estritamente pelos fatores de risco cardiovascular e pró-trombótico: lúpus ativo, anticorpo antifosfolípide positivo e hipertensão estágio 2 descontrolada (pressão arterial `≥ 160/100 mmHg`).

Os métodos combinados (anel vaginal e injetável mensal) estão sumariamente contraindicados (categoria 4 da OMS) tanto pela hipertensão grave quanto pela positividade de anticorpos antifosfolípides, devido ao risco inaceitável de trombose arterial e venosa.

O implante subdérmico de etonogestrel (assim como o DIU de levonorgestrel e a minipílula) é de progestágeno isolado. Embora o progestágeno isolado seja categoria 1 ou 2 na hipertensão isolada, no lúpus com anticorpos antifosfolípides positivos ou desconhecidos ele é classificado como categoria 3 da OMS (os riscos teóricos ou comprovados superam as vantagens).

O DIU de cobre é isento de hormônios, não afeta a hemodinâmica vascular e não altera o endotélio ou a cascata de coagulação. É categoria 1 para lúpus (com ou sem aPL) e categoria 1 para hipertensão arterial.

Por que acontece

Anticorpos antifosfolípides induzem um estado protrombótico grave por ativação endotelial, plaquetária e do sistema complemento. O estrogênio exógeno reduz a proteína S e amplifica a resistência à proteína C ativada, gerando efeito sinérgico explosivo para trombose.

Mesmo os progestágenos isolados sofrem restrição (categoria 3) na vigência de antifosfolípides positivos pelo risco residual de eventos vasculares arteriais e venosos já documentados nesse subgrupo específico.

Conduta

Inserção de dispositivo intrauterino de cobre (DIU TCu 380A), que pode ser realizada ambulatorialmente no momento da consulta, já que a paciente está no período perimenstrual e a gestação pode ser razoavelmente excluída pelos Critérios de Elegibilidade Médica da OMS (6ª edição, 2025).

Métodos hormonais combinados (pílulas, adesivo, anel ou injetáveis) não devem ser prescritos neste cenário devido ao alto risco de AVC, infarto agudo do miocárdio e tromboembolismo venoso.

Como isso cai nas provas

• –Lúpus com anticorpo antifosfolípide POSITIVO vs Lúpus com anticorpo NEGATIVO: se o anticorpo for negativo e a doença estiver em remissão, progestágenos isolados (implante, DIU-LNG, minipílula e injetável trimestral) são liberados (categoria 2); se o anticorpo for positivo ou desconhecido, progestágenos viram categoria 3 e o DIU de cobre é o único categoria 1.
• –Hipertensão arterial leve/controlada (< 140/90 mmHg) vs Hipertensão arterial grave (`≥ 160/100 mmHg`): método combinado é categoria 3 na hipertensão leve e categoria 4 na hipertensão grave ou com vasculopatia.
• –DIU de cobre vs DIU de levonorgestrel no LES: se há trombocitopenia grave associada, o DIU de cobre pode aumentar o fluxo menstrual (categoria 2 ou 3 para início a depender da gravidade do sangramento), enquanto o DIU de levonorgestrel reduz o fluxo, mas perde indicação se o antifosfolípide for positivo (categoria 3).