O que decide a resposta

"Apresenta dor significativa no quadril, exacerbada à mobilização passiva, a despeito da administração de dipirona endovenosa. Após 6 horas na UPA, evolui com desatenção, agitação psicomotora alternada com apatia e discurso desconexo". O quadro é clássico de delirium misto de início agudo e curso flutuante.

O enunciado pergunta pelo fator precipitante (o gatilho agudo), e a paciente mantinha dor refratária com analgesia insuficiente para uma fratura de colo de fêmur, enquanto a oximetria (`SpO₂ 94%`) e a glicemia (`120 mg/dL`) estavam normais.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma idosa de 88 anos com fratura de fêmur que desenvolve alteração aguda do nível de consciência, desatenção e flutuação cognitiva em poucas horas. Pelos critérios do CAM (Confusion Assessment Method), temos início agudo/curso flutuante + desatenção + pensamento desorganizado/nível de consciência alterado = delirium.

O delirium sempre resulta da interação entre fatores predisponentes (a vulnerabilidade basal do paciente) e fatores precipitantes (os insultos agudos):

• –Fatores predisponentes presentes: idade muito avançada (88 anos) e comorbidades clínicas (HAS, DM).
• –Fator precipitante agudo: dor intensa não controlada por analgesia inadequada (apenas dipirona para uma fratura de grande osso).

O que elimina as outras causas agudas? A saturação de 94% afasta hipoxemia grave, a glicemia capilar de 120 mg/dL afasta hipoglicemia e a tomografia de crânio afasta lesão estrutural aguda (como hematoma subdural pós-queda).

Por que acontece

A dor aguda intensa e o estresse tecidual ativam desproporcionalmente o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o sistema simpático, elevando cortisol e citocinas inflamatórias circulantes.

No cérebro do idoso vulnerável, essa cascata inflamatória e o estresse adrenérgico provocam disfunção neurotransmissora aguda, caracterizada principalmente por hipoatividade colinérgica e hiperatividade dopaminérgica, desorganizando o foco atencional e o ciclo sono-vigília.

Conduta

O pilar fundamental no manejo do delirium, segundo as diretrizes da American Geriatrics Society (AGS) e do NICE, é a identificação e reversão do fator precipitante associada a medidas não farmacológicas.

Neste caso, a conduta prioritária é a otimização analgésica multimodal: bloqueio de nervo periférico (ex.: bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca) ou opioide em dose baixa e titulada (como morfina 1 a 2 mg EV), associado a paracetamol e reavaliação seriada da escala de dor.

O que NÃO fazer: prescrever antipsicóticos ou benzodiazepínicos como primeira linha sem tratar a dor subjacente. A contenção química ou mecânica não trata o delirium e aumenta morbimortalidade e tempo de internação.

Como isso cai nas provas

Questões de delirium costumam cobrar a diferenciação conceitual entre fatores predisponentes e fatores precipitantes, ou o diagnóstico diferencial com demência:

• –Fator predisponente vs. Fator precipitante: o discriminador é a temporalidade — predisponente é a reserva diminuída prévia (idade ≥ 65 anos, demência de base, polifarmácia); precipitante é o gatilho agudo nas últimas horas/dias (dor, infecção, retenção urinária, constipação, novos fármacos).
• –Delirium vs. Demência: o discriminador é o tempo de instalação e a atenção — delirium instala-se em horas/dias com desatenção marcante e flutuação; demência instala-se de forma insidiosa em meses/anos com atenção preservada nas fases iniciais.