Menino de 8 anos vai à consulta médica em ambulatório de hospital secundário trazido pela mãe. A genitora refere que a criança abruptamente, durante o sono, começa a "chorar, gritar e suar bastante", por alguns minutos. Nesses momentos, não responde aos chamados e retoma sono profundo. Quando questionado na manhã seguinte, o menino diz não se lembrar de nada do ocorrido. Desconhecem-se antecedentes patológicos. O paciente apresenta bom desempenho escolar e comportamento adequado com os colegas e professores. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
O sonambulismo também é uma parassonia do sono NREM, mas caracteriza-se predominantemente por atos motores complexos e automáticos (como caminhar pelo quarto), sem a crise intensa de pânico, choro estridente e hiperativação autonômica típica do terror noturno.
A insônia de manutenção é a incapacidade de manter a continuidade do sono com despertares conscientes e dificuldade em voltar a dormir; não cursa com episódios de terror motor, irresponsividade e amnésia.
O quadro preenche todos os critérios clínicos clássicos do terror noturno: episódio de despertar abrupto com pânico, grito, sudorese, irresponsividade aos cuidadores e amnésia completa na manhã seguinte.
No transtorno de pesadelos (parassonia do sono REM), a criança desperta completamente lúcida, reconhece o ambiente, é facilmente consolada pelos pais e lembra-se detalhadamente do conteúdo assustador do sonho.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Começa a 'chorar, gritar e suar bastante', por alguns minutos. Nesses momentos, não responde aos chamados e retoma sono profundo. Quando questionado na manhã seguinte, o menino diz não se lembrar de nada do ocorrido." O despertar abrupto com intensa descarga autonômica, irresponsividade ao ambiente e amnésia completa do evento define com clareza o quadro de terror noturno.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma parassonia do sono não-REM (sono N3 ou sono de ondas lentas), típica da infância, com pico de incidência entre 4 e 12 anos. O paciente apresenta episódios clássicos de despertar parcial com pânico, gritos, taquicardia e sudorese profusa, sem acordar completamente.
No diagnóstico diferencial:
- –Transtorno de pesadelos: ocorre na fase REM (geralmente no terço final da noite). A criança acorda completamente lúcida, reconhece os pais, é consolável e lembra do sonho/pesadelo no dia seguinte (o que não ocorre aqui).
- –Sonambulismo: também é parassonia NREM, mas caracteriza-se por comportamentos motores complexos (levantar, andar), geralmente sem a expressão marcante de pânico e descarga adrenérgica exuberante vista no terror noturno.
- –Crises epilépticas noturnas (como epilepsia do lobo frontal): costumam ser estereotipadas, muito frequentes em uma mesma noite e podem ocorrer fora do sono N3.
Por que acontece
O terror noturno resulta de uma transição incompleta e abrupta do sono profundo não-REM (estágio N3) para um estado de despertar parcial. O córtex permanece em estado de sono profundo (daí a ausência de consciência e a amnésia), enquanto os centros autonômicos subcorticais são ativados intensamente, deflagrando a reação de "luta ou fuga".
Conduta
A conduta principal baseia-se em orientação e tranquilização da família, esclarecendo o caráter benigno e autolimitado da condição, além de higiene do sono (manter horários regulares e evitar privação de sono).
Medidas de segurança no quarto (evitar beliches, trancar janelas e portas) devem ser reforçadas.
O que NÃO fazer: não se deve tentar acordar ou sacudir a criança à força durante o episódio, pois isso prolonga a desorganização do despertar e aumenta a agitação. Farmacoterapia (como benzodiazepínicos em baixas doses ao deitar) é estritamente de exceção, reservada apenas para casos atípicos, muito frequentes ou que causem risco físico evidente.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado em formato de diagnóstico direto ou na diferenciação clássica entre as parassonias infantis. Duas confusões recorrentes:
- –Transtorno de pesadelos: o discriminador definitivo é o despertar completo, a facilidade em ser consolado e a lembrança nítida do conteúdo do sonho na manhã seguinte (no terror noturno há amnésia).
- –Sonambulismo: o discriminador é a semiologia motora (caminhar, manipular objetos) com expressão emocional neutra ou pouco alterada, sem o pavor motor e autonômico característico do terror noturno.
Para memorizar
- –Terror noturno ocorre no sono N3 (não-REM), no primeiro terço da noite
- –Marcado por despertar abrupto com gritos, pânico e descarga autonômica (sudorese, taquicardia)
- –A criança não responde a estímulos, não se acalma facilmente e tem amnésia total
- –Conduta: tranquilização dos pais, higiene do sono e proteção do ambiente (não tentar acordar)
- –Pesadelo ocorre no sono REM, a criança acorda lúcida, é consolável e lembra do sonho
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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