Mulher, 53 anos, relata episódios de cefaleia desde os 24 anos. Nos últimos dois anos, tem apresentado de 2 a 3 episódios mensais, com um máximo de 10 dias de dor por mês. Geralmente a dor de cabeça é precedida por sintomas visuais, como pontos cintilantes que duram aproximadamente 30 minutos. A dor costuma durar de 8 a 24 horas, é pulsátil, unilateral, de intensidade moderada a forte, acompanhada de fotofobia, fonofobia e náuseas. Em algumas ocasiões, houve episódios de vômito. A paciente está preocupada com o uso frequente de analgésicos e anti-inflamatórios. Queixa-se ainda de insônia frequente. Relata asma na infância e atualmente crises eventuais de broncoespasmo. Nega tabagismo, etilismo, doenças crônicas como diabetes e hipertensão arterial, bem como uso contínuo de medicamentos. A conduta farmacológica de uso contínuo, diário e mais indicada como profilaxia para os episódios de cefaleia desta paciente é
O ibuprofeno é um anti-inflamatório não esteroidal indicado para o tratamento abortivo da crise aguda leve a moderada de cefaleia, não devendo ser utilizado como profilaxia contínua diária pelo risco de toxicidade gastrointestinal, renal e cefaleia por abuso de analgésicos.
Apesar de o propranolol ser uma droga de primeira linha na profilaxia da migrânea, ele é um betabloqueador não seletivo (antagonista β₁ e β₂) e está contraindicado na paciente que apresenta histórico e crises ativas de broncoespasmo/asma.
O sumatriptano é um agonista seletivo dos receptores 5-HT₁B/1D indicado para o tratamento sintomático/abortivo da crise aguda moderada a grave de enxaqueca, não tendo papel no uso profilático diário contínuo.
A amitriptilina é uma medicação de primeira linha para a profilaxia da migrânea e constitui a escolha ideal para o caso clínico, pois é segura na presença de asma (evitando o propranolol) e seu perfil sedativo beneficia diretamente a queixa de insônia da paciente.
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Comentário
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O que decide a resposta
A indicação de profilaxia com a escolha do fármaco ideal é decidida por: "Queixa-se ainda de insônia frequente. Relata asma na infância e atualmente crises eventuais de broncoespasmo." A presença de hiper-reatividade brônquica contraindica o propranolol, enquanto a insônia associada torna a amitriptilina a melhor opção preventiva de uso contínuo diário.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche critérios diagnósticos claros para enxaqueca com aura típica: dor pulsátil, unilateral, moderada a forte, com foto/fonofobia e náuseas, precedida por escotomas cintilantes por 30 minutos. Com até 10 dias de dor/mês e risco iminente de cefaleia por uso excessivo de analgésicos, a profilaxia diária está formalmente indicada (critério de frequência ≥ 3-4 episódios/mês ou prejuízo funcional importante).
Na escolha do profilático, as comorbidades guiam a decisão:
- –Betabloqueadores (propranolol) seriam uma primeira linha clássica, mas estão contraindicados devido à história ativa de asma/broncoespasmo (bloqueio β₂ promove broncoconstrição).
- –Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) são padrão de primeira linha na profilaxia da migrânea e oferecem o benefício adicional de tratar a insônia associada pelo seu perfil sedativo.
Por que acontece
A amitriptilina atua na profilaxia da enxaqueca inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina nas vias descendentes inibitórias da dor, além de modular os receptores 5-HT₂ e bloquear canais de sódio, reduzindo a hiperexcitabilidade cortical e a ativação do sistema trigeminovascular. O efeito anti-histamínico H₁ concomitante promove sedação, corrigindo a fragmentação do sono.
Conduta
Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe) e da American Headache Society (AHS):
Iniciar amitriptilina 10 a 25 mg/dia, via oral, em dose única noturna (30 a 60 minutos antes de deitar), podendo ser titulada gradualmente até 50-75 mg/dia conforme tolerância e eficácia.
O que NÃO fazer: prescrever betabloqueadores não seletivos (propranolol) em asmáticos devido ao risco de crise asmática fatal por broncoespasmo, nem manter o manejo apenas com analgésicos e triptanos em paciente com alta frequência de crises, pelo risco de induzir cefaleia por uso excessivo de medicação (> 10-15 dias/mês de analgésicos).
Como isso cai nas provas
As questões de profilaxia de enxaqueca avaliam a escolha do fármaco de acordo com as comorbidades do paciente. O discriminador entre as opções sempre reside nas contraindicações e efeitos secundários:
- –Amitriptilina vs. Propranolol: o discriminador é a comorbidade respiratória (asma/DPOC contraindica propranolol) ou psiquiátrica/sono (insônia e depressão favorecem amitriptilina; ganho de peso excessivo contraindica ambos).
- –Topiramato vs. Amitriptilina: o discriminador é o peso corporal e história de nefrolitíase (topiramato reduz peso, mas piora humor e pode causar litíase renal e glaucoma).
Para memorizar
- –Indicação de profilaxia na migrânea: ≥ 3-4 crises incapacitantes/mês ou ≥ 8-10 dias de dor/mês
- –Asma / Broncoespasmo ativo = contraindicação absoluta a betabloqueadores (propranolol)
- –Insônia, dor crônica difusa ou depressão associada = preferir amitriptilina à noite
- –Analgésicos e triptanos são para crise aguda (resgate), nunca profilaxia diária
- –Titulação da amitriptilina inicia em doses baixas (10-25 mg) para minimizar efeitos anticolinérgicos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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