O que decide a resposta

"Humor deprimido, anedonia, fadiga intensa (...) ganho de peso, associados a ressecamento da pele, constipação intestinal e irregularidade menstrual" refratários a 12 semanas de antidepressivo. A combinação de sintomas neuropsiquiátricos com lentificação metabólica e manifestações cutâneo-mucosas e gastrointestinais aponta diretamente para hipotireoidismo primário, exigindo dosagem de TSH e T4 livre.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche critérios formais para depressão, mas traz uma constelação clínica que a psiquiatria isolada não explica: pele seca, constipação intestinal importante, ganho ponderal e alteração do ciclo menstrual. Além disso, a falha terapêutica após 12 semanas de dose adequada de antidepressivo é o gatilho clássico para investigar etiologia orgânica secundária.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Lúpus eritematoso sistêmico (LES) com acometimento neuropsiquiátrico: justificaria fadiga e humor deprimido, mas costuma vir acompanhado de artrite/artralgia, rash malar, fotossensibilidade, citopenias ou alteração urinária, ausentes aqui.
• –Síndrome de Cushing: causa ganho de peso e sintomas depressivos, mas cursa com estrias violáceas largas, fraqueza muscular proximal, pletora facial e habitualmente hipertensão arterial e hiperglicemia (nossa paciente tem PA 110 × 80 mmHg e glicemia de 98 mg/dL).
• –Neurossífilis: pode simular quadros psiquiátricos e demenciais, mas é incomum apresentar todo o espectro sistêmico de hipometabolismo (pele seca, constipação, irregularidade menstrual).

Por isso, o hipotireoidismo é a causa clínica reversível mais prevalente que mimetiza depressão refratária em mulheres dessa faixa etária.

Por que acontece

A carência de hormônios tireoidianos (T3 e T4) reduz o metabolismo basal e a taxa de transcrição gênica celular em múltiplos órgãos. No sistema nervoso central, reduz a neurotransmissão noradrenérgica e serotoninérgica (gerando humor deprimido e bradipsiquismo); no trato gastrointestinal, reduz a motilidade (constipação); e na pele, reduz a secreção sebácea e sudorípara (ressecamento).

Conduta

A investigação inicial do eixo tireoidiano deve ser feita com TSH sérico e T4 livre (Diretriz da American Thyroid Association / Latin American Thyroid Society).

Se confirmado hipotireoidismo primário (TSH elevado com T4 livre baixo), a conduta é reposição com levotiroxina, na dose plena habitual de 1,6 µg/kg/dia, administrada em jejum (30 a 60 minutos antes da primeira refeição).

O que NÃO fazer: trocar ou associar um segundo antidepressivo ou antipsicótico atípico antes de excluir e tratar a causa endócrina subjacente.

Como isso cai nas provas

O hipotireoidismo costuma ser cobrado como diagnóstico diferencial de patologias comuns (depressão, anemia refratária, dislipidemia isolada ou insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada). Duas confusões recorrentes:

• –Depressão Maior primária: compartilha anedonia e fadiga, mas o discriminador são os achados de hipometabolismo sistêmico (pele seca, constipação, intolerância ao frio, ganho ponderal sem hiperfagia) e a falta de resposta ao psicofármaco.
• –Síndrome de Cushing: também cursa com alteração de humor e ganho de peso, mas o discriminador é o fenótipo hipercatabólico/adrenérgico com hipertensão, hiperglicemia, estrias violáceas > 1 cm e miopatia proximal, enquanto o hipotireoidismo cursa com PA normal ou divergente e bradicardia relativa.