Mulher de 78 anos comparece à Unidade Básica de Saúde, acompanhada pelo filho, apresentando queixa de sonolência diurna, tonturas e instabilidade postural. É portadora de hipertensão arterial, diabetes mellitus tipo 2, doença renal crônica estágio 3a e insônia de longa data. Faz uso de losartana, hidroclorotiazida, metformina, amitriptilina, zolpidem e omeprazol. Não há alterações clínicas ou laboratoriais que evidenciem, nó momento, descompensação das patologias de base. Considerando a elaboração de um plano terapêutico individual, qual é a adaptação apropriada no tratamento e a justificativa?
Substituir o zolpidem por outro sedativo-hipnótico (como benzodiazepínicos ou outra droga Z) mantém a paciente exposta aos mesmos riscos de ataxia, sedação diurna e quedas, descumprindo os critérios de Beers.
Manter medicamentos potencialmente inapropriados em uma idosa que já apresenta sonolência diurna e instabilidade postural perpetua um risco inaceitável de quedas e fraturas de fêmur.
A losartana e a hidroclorotiazida são fundamentais para o controle pressórico e nefroproteção na DRC 3a, não devendo ser suspensas de rotina na ausência de hipotensão sintomática documentada.
A amitriptilina e o zolpidem são fármacos potencialmente inapropriados para idosos devido aos efeitos anticolinérgicos e sedativos centrais; a suspensão deve ser feita de forma gradual para evitar síndrome de abstinência e insônia de rebote.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Síndromes Geriátricas
O que decide a resposta
"Apresentando queixa de sonolência diurna, tonturas e instabilidade postural" em uso crônico de "amitriptilina, zolpidem".
A associação de psicotrópicos sedativos e anticolinérgicos em idosos é a causa clássica de instabilidade motora e sonolência residual, configurando o uso de Medicamentos Potencialmente Inapropriados (MPI) segundo os critérios de Beers e STOPP. A conduta mandatória é a desprescrição progressiva dessas drogas.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma idosa com polifarmácia que abre um quadro típico de síndrome geriátrica: instabilidade postural e sonolência, com risco iminente de quedas e fraturas.
O que mais poderia explicar os sintomas?
- –Hipotensão ortostática medicamentosa por anti-hipertensivos: a hidroclorotiazida e a losartana podem reduzir a pressão arterial, mas o enunciado afirma que não há descompensação clínica ou laboratorial. Suspender ambos sem hipotensão documentada descontrolaria a hipertensão.
- –Doença neurológica primária (ex.: AIT ou demência incipiente): antes de investigar causas orgânicas complexas, o primeiro passo no idoso sintomático é afastar a iatrogenia medicamentosa.
Amitriptilina (antidepressivo tricíclico com alta carga anticolinérgica e sedativa) e zolpidem (hipnótico indutor do sono) possuem ação depressora central cumulativa. A combinação explica perfeitamente a tontura matinal e o déficit de equilíbrio, justificando a sua retirada escalonada.
Por que acontece
No envelhecimento, há redução do clearance hepático e renal, aumento da gordura corporal (maior volume de distribuição de drogas lipofílicas) e maior sensibilidade dos receptores centrais.
A amitriptilina causa bloqueio dos receptores H₁ (sedação diurna), muscarínicos (confusão e boca seca) e alfa-1 adrenérgicos (vasodilatação). O zolpidem potencializa o tônus GABAérgico, prejudicando a coordenação motora e o reflexo de endireitamento corporal.
Conduta
A conduta baseia-se nos Critérios de Beers (AGS 2023) e STOPP/START (versão 3, 2023): desprescrição gradual da amitriptilina e do zolpidem, com redução semanal ou quinzenal de dose para evitar sintomas de abstinência e insônia de rebote.
Para a insônia crônica, o padrão-ouro de primeira linha é a Terapia Cognitivo-Comportamental para Insônia (TCC-I) associada a medidas rígidas de higiene do sono.
O que NÃO fazer: nunca trocar o zolpidem por outro hipnótico (como benzodiazepínicos ou outra droga Z) nem suspender abruptamente os psicotrópicos.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente como iatrogenia na polifarmácia geriátrica e avaliação de risco de quedas. As principais confusões são:
- –Demência ou Delirium hipoativo: quadro de lentificação, sonolência e esquecimento. O discriminador é a cronologia com o início ou aumento de psicotrópicos e a reversibilidade dos sintomas após a suspensão da droga
- –Labirintopatia periférica (VPPB): tontura rotatória desencadeada por mudanças de posição da cabeça. O discriminador é a manobra de Dix-Hallpike positiva com nistagmo típico, ausente na tontura farmacológica difusa.
Para memorizar
- –Tricíclicos (amitriptilina) e drogas Z (zolpidem) são contraindicados em idosos pelos critérios de Beers
- –Carga anticolinérgica e sedação residual = tontura, instabilidade, quedas e declínio cognitivo
- –Desprescrição de psicotrópicos deve ser sempre progressiva para evitar rebote
- –Primeira linha para insônia no idoso: TCC-I e higiene do sono, não fármacos sedativos
- –Não suspender anti-hipertensivos sem documentar hipotensão postural prévia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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