O que decide a resposta

"Útero doloroso, mal definido e com partes fetais facilmente palpáveis; BCF 80 bpm sustentado; dilatação de 8 cm, plano -2 de De Lee, sangramento ativo e elevação da apresentação fetal" em paciente com cesariana prévia.

A combinação de dor súbita com perda dos limites uterinos, extrusão fetal para a cavidade abdominal (feto facilmente palpável), subida da apresentação e choque materno fecha o diagnóstico de rotura uterina consumada, uma catástrofe obstétrica que exige resolução cirúrgica imediata.

Raciocínio clínico

Nossa paciente estava em prova de trabalho de parto com cicatriz uterina prévia. A interrupção abrupta da dinâmica de parto com dor lancinante, seguida de sangramento vaginal, choque hemorrágico, sofrimento fetal agudo grave e alteração anatômica do útero compõe o quadro clássico de rotura de cicatriz uterina.

O descolamento prematuro de placenta (DPP) também cursa com dor súbita, sangramento escuro e sofrimento fetal, mas cursa classicamente com hipertonia uterina ("útero em tábua") e a apresentação fetal não sobe nem se torna palpável sob a parede abdominal.

A placenta prévia sangra de forma indolor, rutilante e não cursa com rotura das paredes uterinas ou subida da apresentação.

Diante de rotura uterina consumada com choque materno e bradicardia fetal extrema, não há espaço para manobras vaginais ou exames complementares: a conduta é laparotomia exploradora / cesariana de emergência com ressuscitação volêmica concomitante.

Por que acontece

A deiscência da cicatriz histerotômica prévia sob a tensão das contrações leva à rotura completa da parede miometrial e do peritônio visceral.

Com a rotura, o feto e a placenta podem ser expulsos total ou parcialmente para a cavidade peritoneal, o que alivia a tensão uterina (útero mal definido), permite a palpação direta do feto através do abdome materno (sinal de Reasens) e faz a apresentação subir no canal de parto.

Conduta

Laparotomia de emergência / Cesariana imediata, associada à ressuscitação hemodinâmica agressiva (acessos venosos calibrosos, infusão de cristaloides e ativação de protocolo de transfusão maciça conforme diretrizes da FEBRASGO e ACOG).

No intraoperatório, realiza-se a extração fetal imediata, revisão da cavidade e avaliação do leito da rotura: a histerorrafia é tentada se as bordas forem regulares e a hemostasia for viável; se houver lesão extensa, laceração vascular incontrolável ou atonia refratária, realiza-se histerectomia puerperal de urgência.

O que NÃO fazer: aguardar parto vaginal, aplicar ocitocina, realizar fórceps (proibido em apresentação alta e colo incompleto) ou atrasar a transferência para o centro cirúrgico solicitando exames de imagem.

Como isso cai nas provas

Rotura uterina costuma aparecer como questão de reconhecimento de sinais clínicos clássicos ou de indicação de conduta cirúrgica de urgência. As principais confusões ocorrem com as outras causas de sangramento da segunda metade:

• –Descolamento Prematuro de Placenta (DPP): apresenta útero hipertônico e doloroso (útero de Couvelaire), enquanto na rotura consumada o útero fica hipotônico/mal delimitado e as partes fetais tornam-se superficialmente palpáveis.
• –Placenta Prévia: sangramento indolor, de início insidioso, com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal inicial; na rotura a dor é lancinante e há choque e bradicardia fetal imediatos.