O que decide a resposta

"FAST (...) evidenciou grande quantidade de líquido livre na janela subdiafragmática esquerda. Após reanimação volêmica, PA 80 x 50 mmHg e FC 131 bpm." A combinação de trauma contuso + choque refratário + hemoperitônio confirmado ao FAST é a indicação clássica e mandatória de laparotomia exploradora imediata.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sinais evidentes de choque hemorrágico (taquicardia, hipotensão, extremidades frias, tempo de enchimento capilar lentificado) com resposta insatisfatória à ressuscitação volêmica inicial (PA 80 x 50 mmHg e FC 131 bpm), além de mecanismo de alta energia com trauma direto em quadrante superior esquerdo (provável lesão esplênica).

O FAST realizado à beira do leito foi positivo para líquido livre intra-abdominal. No doente hemodinamicamente instável com foco hemorrágico abdominal identificado, não há espaço para métodos diagnósticos adicionais (como tomografia ou lavado peritoneal).

A prioridade absoluta é o controle cirúrgico do sangramento na sala de operações associado a medidas de hemostasia clínica e ressuscitação hemostática, o que inclui a administração precoce de ácido tranexâmico, já que o trauma ocorreu há apenas 50 minutos (dentro da janela padrão de até 3 horas).

Por que acontece

O trauma de alta energia no hipocôndrio esquerdo causa desaceleração e impacto direto sobre o baço ou pedículo vascular, gerando sangramento volumoso para a cavidade peritoneal. A perda sanguínea maciça reduz o retorno venoso e o débito cardíaco, ativando a resposta adrenérgica e hiperfibrinólise precoce, o que perpetua o choque se a hemostasia mecânica e farmacológica não for realizada de imediato.

Conduta

Conforme o ATLS 11ª edição (2025) e protocolos de controle de danos:

• –Laparotomia exploradora imediata para hemostasia cirúrgica.
• –Ácido tranexâmico (TXA): 1 g IV em bolus nos primeiros 10 minutos (iniciado nas primeiras 3 horas do trauma), seguido de 1 g IV em infusão contínua por 8 horas.
• –Protocolo de transfusão maciça (sangue total ou proporção balanceada 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas), evitando excesso de cristaloides que pioram a coagulopatia e a acidose.

O que NÃO fazer: jamais levar paciente instável à tomografia computadorizada (a sala de TC é local de morte por hemorragia não controlada) e nunca adiar a cirurgia para repetir exames ou infundir litros de cristaloides.

Como isso cai nas provas

• –Instável com FAST positivo: a conduta é sempre laparotomia, sem passar pela tomografia. O discriminador em relação à conduta conservadora é a estabilidade hemodinâmica (se o paciente estabiliza, faz TC para estadiamento).
• –Instável com FAST negativo / inconclusivo e bacia estável: o discriminador para indicar LPD (lavado peritoneal) ou buscar outros sítios de perda sanguínea (tórax, pelve, ossos longos) é a ausência de líquido no ultrassom.
• –Tempo para Ácido Tranexâmico: o discriminador clássico é o limite de 3 horas do evento traumático; após esse período, o benefício cessa e o risco de eventos tromboembólicos se eleva.