O que decide a resposta

"Febre (39 a 40 °C) há 5 dias, associado à dor abdominal intensa, vômitos, exantema maculopapular em tronco e hiperemia conjuntival bilateral sem secreção" ocorrendo 4 semanas após covid-19 confirmado, evoluindo com choque e disfunção miocárdica (PA < p5 e ritmo de galope). A combinação de hiperinflamação multissistêmica pós-infecciosa e colapso circulatório define a Síndrome Inflamatória Multissistêmica Pediátrica (SIM-P).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta acometimento de múltiplos sistemas: cutâneo/mucoso (exantema e conjuntivite não exsudativa), gastrointestinal (dor intensa e vômitos) e cardiovascular (hipotensão, má perfusão e galope cardíaco), somado ao marcador epidemiológico definitivo: infecção prévia por SARS-CoV-2 há 4 semanas.

O diagnóstico diferencial imediato inclui:

• –Doença de Kawasaki: compartilha febre prolongada, conjuntivite e exantema, mas predomina em lactentes e pré-escolares (< 5 anos), raramente abre com choque miocárdico franco no início e não exige vínculo com covid-19.
• –Apendicite aguda: a dor abdominal e a febre chamam a atenção, mas a descompressão brusca é negativa e o quadro é dominado por manifestações cutâneas, conjuntivais e falência hemodinâmica difusa.
• –Choque séptico bacteriano: sempre deve ser tratado empiricamente na admissão até exclusão, mas a história pós-viral clássica com fenótipo Kawasaki-like direciona para a SIM-P.

Por que acontece

A SIM-P resulta de uma resposta imunomediada tardia e hiperinflamatória ao SARS-CoV-2 (tempestade de citocinas), e não de replicação viral ativa. A disfunção cardíaca decorre de miocardite inflamatória direta e vasodilatação sistêmica vasoplégica, levando a choque misto (cardiogênico e distributivo).

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e do American College of Rheumatology (ACR 2022):

• –Imunoglobulina humana intravenosa (IGIV) na dose de 2 g/kg em infusão única;
• –Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/dia IV nos casos moderados a graves (ou pulsoterapia com 30 mg/kg/dia se choque refratário);
• –Ressuscitação volêmica cautelosa e suporte inotrópico/vasoativo precoce (como adrenalina ou noradrenalina/milrinona) devido ao risco de sobrecarga na vigência de miocardite;
• –Cobertura com antibióticos de amplo espectro até afastar sepse bacteriana e profilaxia antitrombótica com AAS em dose anti-inflamatória/antiplaquetária se não houver contraindicações.

Não prescrever reposição volêmica agressiva e desmedida (como bolus repetidos de 20 mL/kg sem avaliação rigorosa), pelo alto risco de edema agudo de pulmão na presença de disfunção ventricular.

Como isso cai nas provas

A SIM-P costuma ser cobrada pelo reconhecimento do quadro sindrômico pós-covid com acometimento miocárdico e gastrointestinal. Os principais diferenciais em prova são:

• –Doença de Kawasaki clássica: acomete crianças tipicamente < 5 anos, cursa com manifestações orais e de extremidades marcantes e menos envolvimento gastrointestinal/choque, enquanto a SIM-P atinge escolares e adolescentes (> 5-8 anos) e frequentemente cursa com choque.
• –Sepse / Choque séptico: quadro clínico indistinguível no momento da chegada; o histórico temporal de 2 a 6 semanas após infecção/contato com SARS-CoV-2 e o padrão Kawasaki-like apontam para SIM-P.