Gestante, 37 anos, G3 P2 A0, foi admitida na maternidade para interrupção eletiva da gravidez com idade gestacional de 37 semanas devido à bolsa rota. Realizou todas as consultas e exames pré-natais, conforme estabelecido nos protocolos, e não apresentou nenhuma outra alteração. Os dois partos vaginais anteriores não tiveram intercorrências. Ao exame, peso 93 kg; altura 1,60 m; PA 110 x 70 mmHg, altura uterina 33 cm, BCF 140 bpm; ausência de sangramento vaginal. Com base na estratificação de risco recomendada pelo Ministério da Saúde, essa paciente apresenta qual fator de risco para hemorragia pós-parto?
A idade materna avançada (> 35 anos) isoladamente não integra a tabela de estratificação de risco para hemorragia pós-parto do Ministério da Saúde.
Apenas a grande multiparidade, definida pelo protocolo como quatro ou mais partos anteriores (≥ 4), é considerada fator de risco.
A rotura prematura de membranas isolada não é fator de risco para HPP; o risco existe quando há infecção intra-amniótica (corioamnionite) estabelecida.
O cálculo do IMC da paciente é 93 ÷ 2,56 = 36,33 kg/m², o que a enquadra no critério de IMC > 35 kg/m², considerado fator de risco na admissão.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Puerpério › Hemorragia Pós-Parto
O que decide a resposta
"peso 93 kg; altura 1,60 m". A decisão é puramente matemática: o cálculo do índice de massa corporal resulta em 93 ÷ (1,60 × 1,60) = 36,33 kg/m², superando o limiar de IMC > 35 kg/m², classificado pelo Ministério da Saúde como fator de médio risco para hemorragia pós-parto (HPP).
Raciocínio clínico
A estratificação de risco para HPP deve ser realizada na admissão de toda parturiente, pois direciona medidas preventivas e de prontidão da equipe.
Vamos analisar as variáveis apresentadas no caso à luz do protocolo do Ministério da Saúde:
- –Paridade: a paciente tem 2 partos anteriores. O protocolo considera fator de risco apenas a grande multiparidade (≥ 4 partos anteriores), o que elimina a paridade como risco aqui.
- –Idade: ter 37 anos não constitui critério isolado de risco para atonia ou HPP na tabela ministerial.
- –Rotura de membranas: a bolsa rota isolada a termo não é fator de risco; apenas a corioamnionite/infecção intra-amniótica entra na estratificação.
- –Antropometria: o IMC de 36,33 kg/m² enquadra a paciente no grupo de médio risco para HPP.
Por que acontece
A obesidade materna (IMC > 35 kg/m²) prejudica a contratilidade miometrial fisiológica, predispõe a partos prolongados, fetos macrossômicos e dificulta a palpação abdominal adequada para monitoramento precoce do tônus uterino no puerpério imediato.
Conduta
Conforme as recomendações do Ministério da Saúde e da FEBRASGO para manejo da HPP:
- –Profilaxia universal do 3º período: administração de ocitocina 10 UI intramuscular imediatamente após o desprendimento do polo cefálico ou do concepto, tração controlada do cordão umbilical e vigilância do tônus uterino na primeira hora (quarto período de Greenberg).
- –Para pacientes de médio risco (como a nossa, por IMC > 35 kg/m²): garantir acesso venoso calibroso periférico (jelco 14 ou 16), tipagem sanguínea com prova cruzada e revisão criteriosa do canal de parto após o dequere.
Não realizar manobras intempestivas de tração excessiva de cordão sem contração uterina pelo risco de inversão uterina aguda.
Como isso cai nas provas
As bancas cobram a memorização exata dos pontos de corte das tabelas de risco de HPP. Duas confusões recorrentes:
- –Grande multiparidade vs. Multiparidade comum: o risco só existe a partir de ≥ 4 partos anteriores; 2 ou 3 partos anteriores não pontuam.
- –Infecção intra-amniótica vs. Bolsa rota isolada: a infecção/febre intraparto é fator de risco; a simples amniorrexe prematura a termo sem sinais de infecção não é.
Para memorizar
- –IMC > 35 kg/m² = fator de médio risco para HPP
- –Grande multiparidade = ≥ 4 partos prévios (e não apenas ser multípara)
- –Profilaxia padrão-ouro = ocitocina 10 UI IM no 3º período para todas as parturientes
- –Principal causa de HPP = atonia uterina (regra dos 4 Ts: Tônus, Trauma, Tecido, Trombina)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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