O que decide a resposta

"Ferimento corto-contuso de aproximadamente 4 cm em antebraço esquerdo, sem contaminação grosseira" e "sem sinais de lesão vascular, tendínea ou neurológica".

Para uma sutura simples em uma Unidade Básica de Saúde, o procedimento de escolha é a infiltração local. O fármaco padrão é a lidocaína (início de ação rápido), e o antebraço permite com segurança o uso de vasoconstritor (adrenalina), que reduz o sangramento local e prolonga a duração do anestésico.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma lesão superficial, pequena (4 cm) e sem acometimento de estruturas nobres (nervos, tendões ou grandes vasos). O objetivo anestésico aqui é puramente propiciar analgesia tecidual imediata para limpeza e sutura borda a borda.

A infiltração local de bordas com lidocaína a 1% ou 2% atende perfeitamente à demanda: tem latência curtíssima (1 a 2 minutos) e perfil de segurança excelente. A adição de epinefrina (vasoconstritor) é vantajosa porque promove hemostasia no campo cirúrgico e reduz a absorção sistêmica do anestésico. O antebraço não é extremidade terminal (como polpa digital, glande ou asa nasal), portanto o vasoconstritor é seguro e bem indicado.

Bloqueios regionais maiores (plexo braquial ou tronculares em fossa antecubital) são procedimentos invasivos, de maior risco, que exigem monitorização e sedação/ultrassom, sendo desproporcionais para uma sutura simples de 4 cm em ambiente de atenção primária. Além disso, a bupivacaína tem início de ação lento (15 a 30 minutos), o que atrasaria desnecessariamente o procedimento, além de não existir em concentração a 2% (sua apresentação habitual é 0,5%).

Por que acontece

Os anestésicos locais bloqueiam os canais de sódio voltagem-dependentes na membrana neuronal, impedindo a despolarização e a condução do estímulo doloroso.

A adrenalina associada induz vasoconstrição mediada por receptores alfa-1, diminuindo o clearance vascular local do anestésico, o que aumenta a duração do bloqueio e diminui o pico plasmático da droga.

Conduta

Para o reparo de ferimentos simples em pronto atendimento ou UBS:

• –Antissepsia da pele e anestesia por infiltração intradérmica/subcutânea nas bordas da ferida com lidocaína 1% a 2% (com epinefrina 1:200.000, desde que fora de áreas de circulação terminal com risco isquêmico).
• –Respeitar as doses máximas de lidocaína: 4,5 mg/kg sem vasoconstritor e 7,0 mg/kg com vasoconstritor.
• –Irrigação abundante com soro fisiológico 0,9% sob pressão e sutura simples borda a borda com fio inabsorvível monofilamentar (ex.: náilon 4-0 ou 5-0).

O que NÃO fazer: não realizar bloqueios de plexo desnecessários para procedimentos de pequeno porte e não utilizar bupivacaína para procedimentos rápidos de sutura em UBS pelo risco de toxicidade cardiovascular e longa latência.

Como isso cai nas provas

O tema anestésicos locais costuma ser cobrado de três formas principais: escolha da técnica para procedimentos ambulatoriais, cálculo da dose tóxica e contraindicações/mitos sobre vasoconstritores.

Principais confusões:

• –Lidocaína versus Bupivacaína: a lidocaína tem início rápido (1-2 min) e duração intermediária (ideal para suturas e procedimentos rápidos); a bupivacaína tem início lento (15-30 min), longa duração e alta cardiotoxicidade (indicada para bloqueios prolongados e analgesia pós-operatória).
• –Infiltração local versus Bloqueio de plexo: feridas isoladas e superficiais resolvem com infiltração local; bloqueios tronculares/plexulares ficam reservados para cirurgias extensas, feridas complexas com reconstrução ou redução de fraturas.