O que decide a resposta

"Homem de 57 anos faz uso de amitriptilina 100 mg/dia, há mais de 10 anos [...] Quais exames complementares são indicados para o acompanhamento". O uso crônico de antidepressivo tricíclico (ADT) em dose terapêutica plena exige vigilância estrita de cardiotoxicidade com eletrocardiograma (ECG), além de avaliação da função renal (creatinina), hepática (transaminases) e do potássio sérico, dispensando exames de imagem de rotina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente utiliza amitriptilina (um ADT) em dose considerável (100 mg/dia) por tempo prolongado. Os tricíclicos possuem janela terapêutica estreita e perfil importante de efeitos adversos sistêmicos.

O acometimento mais temido é o cardíaco: bloqueio de canais de sódio e de potássio miocárdicos, que predispõe a alargamento de QRS, prolongamento do intervalo QTc e arritmias ventriculares graves. O eletrocardiograma é mandatório.

Distúrbios hidroeletrolíticos, sobretudo a hipocalemia, potencializam diretamente o risco arrítmico dos tricíclicos. Como a amitriptilina tem metabolização hepática (citocromo P450) e excreção renal de metabólitos, o monitoramento periódico de transaminases e creatinina compõe a propedêutica básica de segurança.

Exames de imagem (como ultrassonografia de abdome e radiografia de tórax) não têm indicação no rastreio de toxicidade por ADT em pacientes assintomáticos.

Por que acontece

A amitriptilina exerce efeito quinidina-like (bloqueio dos canais de sódio dependentes de voltagem e canais de potássio IKr no miocárdio), lentificando a condução intraventricular e atrasando a repolarização.

A presença de hipocalemia ou disfunção hepatorrenal reduz a depuração da droga e amplifica a instabilidade elétrica cardíaca, aumentando o risco de torsades de pointes e bloqueios atrioventriculares.

Conduta

No acompanhamento ambulatorial de pacientes em uso de tricíclicos (especialmente > 50 anos ou com doses ≥ 100 mg/dia), solicitar:

• –Eletrocardiograma de 12 derivações (avaliar PR, QRS e QTc).
• –Função renal (creatinina e ureia) e eletrólitos (potássio e sódio).
• –Enzimas hepáticas (TGO/AST e TGP/ALT).

Não solicitar radiografia de tórax ou ultrassonografia abdominal de rotina, pois geram custos sem impacto clínico na monitorização farmacológica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente na diferenciação do monitoramento laboratorial entre as diferentes classes de psicofármacos:

• –Lítio: monitora-se lítio sérico (litiemia), TSH e creatinina (risco de hipotireoidismo e nefropatia túbulo-intersticial).
• –Antipsicóticos atípicos (olanzapina, quetiapina, clozapina): monitora-se glicemia de jejum e perfil lipídico (risco de síndrome metabólica) e hemograma (clozapina).
• –Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina): monitora-se ECG e eletrólitos/função orgânica (risco de cardiotoxicidade e arritmias).