O que decide a resposta

"PA 89 x 52 mmHg; FC 104 bpm" associado a "febre (39,3 °C)" e "Sinal de Giordano positivo à esquerda" fecha o diagnóstico de pielonefrite aguda complicada com sepse/hipotensão.

E a distância decide a conduta imediata: em uma UBS rural a 100 km de distância (tempo de transferência prolongado), o pacote da primeira hora da sepse precisa começar no local — ressuscitação volêmica venosa precoce e ceftriaxona parenteral imediata, antes do transporte para o hospital de referência.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem foco infeccioso evidente no trato urinário superior (disúria, febre alta, calafrios, vômitos e Giordano positivo).

O diferencial se divide entre o acometimento restrito ao trato urinário inferior versus superior, e a presença de gravidade sistêmica:

• –Cistite aguda: causa disúria e polaciúria, mas não cursa com febre alta, calafrios, dor lombar, vômitos nem repercussão hemodinâmica.
• –Pielonefrite não complicada tolerando via oral: poderia ser tratada ambulatorialmente com fluoroquinolona oral, mas a presença de hipotensão (PA 89 × 52 mmHg), taquicardia (FC 104 bpm), taquipneia (FR 22 irpm) e vômitos configura sepse de foco urinário e intolerância à via oral.

Diante de sepse por pielonefrite aguda com hipotensão, a conduta exige três passos sincronizados: expansão com cristaloides intravenosos, início imediato do antibiótico parenteral de amplo espectro com ação renal e urológica (ceftriaxona) e regulação de urgência para leito hospitalar. Manter o tratamento na UBS ou prescrever via oral seria erro grave de condução.

Por que acontece

As bactérias uropatogênicas ascendem pelos ureteres até o parênquima renal, desencadeando resposta inflamatória tecidual intensa que estira a cápsula renal (gerando dor lombar e Giordano positivo). A translocação de toxinas bacterianas (como lipopolissacarídeos) para a corrente sanguínea deflagra vasodilatação sistêmica mediada por citocinas, levando à hipotensão e aos critérios de sepse.

Conduta

Início imediato do pacote de sepse (conforme a Surviving Sepsis Campaign 2026 e diretrizes de ITU):

• –Ressuscitação volêmica: cristaloides intravenosos (30 mL/kg nas primeiras 3 horas, iniciando em bolus rápido).
• –Antimicrobiano parenteral: ceftriaxona 1 g a 2 g IV de imediato (na sepse com risco de atraso de transferência > 60 min, o antibiótico deve ser feito antes do transporte).
• –Sintomáticos (antipiréticos/antieméticos) e transferência imediata em ambulância para internação hospitalar.

O que NÃO fazer: prescrever nitrofurantoína ou fosfomicina (não atingem concentração no parênquima renal), tentar antibioticoterapia por via oral em paciente com vômitos e instabilidade hemodinâmica, ou reter a paciente para seguimento ambulatorial na Atenção Primária.

Como isso cai nas provas

O tema aparece em duas vertentes principais: estratificação de gravidade (diferenciar quem interna de quem trata em casa) e escolha correta do antibiótico:

• –Pielonefrite aguda vs. Cistite: o discriminador é a repercussão sistêmica (febre, calafrios, Giordano positivo) e o fato de que nitrofurantoína trata cistite, mas nunca trata pielonefrite.
• –Pielonefrite ambulatorial vs. Pielonefrite com indicação de internação: o discriminador para internar é a presença de vômitos incoercíveis, instabilidade hemodinâmica/sepse, gestação, imunossupressão ou falha do tratamento oral prévio.