O que decide a resposta

"Após a exteriorização da cabeça, esta retraiu-se contra o períneo e não houve o desprendimento fetal." A retração cefálica contra a vulva é o clássico sinal da tartaruga, que sela o diagnóstico de distocia de espáduas. Diante dessa emergência obstétrica, o primeiro passo não invasivo obrigatório é a manobra de McRoberts (hiperflexão e abdução das coxas).

Raciocínio clínico

O polo cefálico exteriorizou, mas o ombro anterior ficou impactado atrás da sínfise púbica materna (ou, mais raramente, o ombro posterior no promontório sacral). O obstetra não pode esperar nem tracionar a cabeça.

A abordagem segue uma sequência lógica de menor para maior invasividade:

1. Chamar ajuda, cronometrar o tempo e interromper os puxos.

2. Manobras de primeira linha (externas): Manobra de McRoberts associada ou não à pressão suprapúbica (manobra de Rubin I). Juntas, resolvem a vasta maioria dos casos.

3. Manobras de segunda linha (internas): manobras rotacionais (Rubin II, Woods) ou desprendimento do braço posterior (Jacquemier).

4. Manobras de terceira linha (catastróficas): fratura intencional de clavícula, sinfisiotomia ou manobra de Zavanelli (reposicionamento cefálico para cesariana de emergência).

Portanto, a conduta inicial imediata é posicionar a parturiente em hiperflexão de coxas (McRoberts).

Por que acontece

A hiperflexão das coxas aplana a lordose lombar e promove a rotação cefálica da pelve sobre a coluna lombossacra. Isso amplia o diâmetro conjugado obstétrico e reduz a angulação da sínfise púbica, facilitando a liberação do ombro anterior impactado.

Conduta

Executar a manobra de McRoberts (hiperflexão das pernas contra o abdome materno) associada à pressão suprapúbica contínua ou intermitente no sentido oblíquo para aduzir o ombro anterior (conforme diretrizes da Febrasgo e do ACOG).

O que NUNCA fazer:

• –Pressão de fundo uterino (manobra de Kristeller): é formalmente proscrita por aumentar a impactação do ombro, elevar o risco de rotura uterina e causar lesão grave do plexo braquial fetal.
• –Tração excessiva ou rotação forçada da cabeça fetal: principal causa de estiramento do plexo braquial (paralisia de Erb-Duchenne).

Como isso cai nas provas

O tema aparece como conduta emergencial imediata diante do "sinal da tartaruga". As bancas costumam confrontar a manobra correta com condutas proscritas ou com manobras internas:

• –McRoberts vs. Manobra de Kristeller: a manobra de Kristeller (pressão no fundo uterino) é o erro clássico oferecido como distrator; o discriminador é que McRoberts atua na pelve materna, enquanto Kristeller impacta ainda mais o feto contra a sínfise e causa rotura uterina.
• –Manobras de 1ª linha (externas) vs. Manobras de 2ª linha (internas): McRoberts e Rubin I são sempre realizadas antes de qualquer manobra de rotação interna (como Rubin II, Woods ou Jacquemier), reservando-se a episiotomia apenas se houver necessidade de espaço para introduzir a mão do examinador.