O que decide a resposta

"Pelve Instável", "PA 96 x 58 mmHg: FC 124 bpm" e "não possui tomografia computadorizada, banco de sangue ou cirurgião". O paciente apresenta choque hemorrágico por provável sangramento retroperitoneal em uma unidade sem recursos cirúrgicos ou transfusionais. A prioridade absoluta é a estabilização mecânica pélvica imediata e a transferência segura via suporte avançado de vida (USA) para o centro de trauma.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é vítima de trauma de alta energia com sinais claros de choque hemorrágico classe III (taquicardia importante, hipotensão limítrofe, má perfusão periférica e rebaixamento neurológico) secundário a fratura instável de pelve.

Em uma UPA sem banco de sangue e sem cirurgião, o tempo é o fator determinante de sobrevida. A conduta se divide em dois eixos simultâneos:

1. Controle mecânico do dano: a amarração da pelve na altura dos grandes trocanteres reduz o volume da pelve verdadeira e promove o tamponamento do plexo venoso pré-sacral e dos ramos da artéria ilíaca interna.

2. Logística de transferência crítica: contato médico-médico prévio, regulação formal, ambulância de suporte avançado (com médico e material de reanimação) e relatório completo de transferência.

O que elimina as outras condutas? Infundir grandes volumes de cristaloides agrava a coagulopatia e o sangramento; aguardar consentimento familiar em risco iminente de morte atrasa o cuidado e fere a ética médica; e transportar um paciente chocado em suporte básico (sem médico) é imperícia grave.

Por que acontece

A ruptura do anel pélvico aumenta drasticamente o volume do espaço retroperitoneal, que passa a se comportar como uma cavidade de alta complacência capaz de acomodar litros de sangue.

O fechamento mecânico do anel reduz esse volume interno, reaproxima as superfícies ósseas fraturadas e eleva a pressão tecidual local, permitindo o tamponamento natural dos plexos venosos retroperitoneais e artérias de pequeno/médio calibre.

Conduta

Conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição, 2025) e protocolos de regulação médica:

• –Imobilização pélvica imediata: aplicação de cinta pélvica comercial ou lençol posicionado estritamente sobre a altura dos grandes trocanteres do fêmur (não na crista ilíaca).
• –Ressuscitação hemostática e hipotensão permissiva: manter PA sistólica em torno de 80-90 mmHg até o controle cirúrgico/angioembolização; evitar infusão agressiva de cristaloides (se necessário, bolus limitados de 250 a 500 mL) e iniciar ácido tranexâmico (1 g IV nos primeiros 10 minutos, idealmente se < 3 horas do trauma).
• –Transferência: contato direto com o médico regulador e com a equipe cirúrgica do hospital de referência, transporte em Unidade de Suporte Avançado (USA) e documento de transferência detalhado.

O que NÃO fazer: não realizar toques pélvicos repetidos para testar a instabilidade (risco de deslocar coágulos formados), não atrasar a remoção aguardando exames laboratoriais na UPA e não transportar o paciente em ambulância básica.

Como isso cai nas provas

O trauma pélvico costuma ser cobrado sob a ótica da prioridade de conduta e da logística em serviços de menor complexidade. As bancas exploram três confusões principais:

• –Posicionamento da cinta pélvica: a confusão clássica é colocar o lençol/cinta na crista ilíaca (errado, piora a abertura inferior) versus na altura dos grandes trocanteres (correto).
• –Suporte básico versus Suporte avançado: paciente com instabilidade hemodinâmica ou Glasgow < 15 exige obrigatoriamente transporte com equipe médica (USA), nunca suporte básico (USB).
• –Excesso de volume: propostas antigas de infusão vigorosa de soro (2 litros de Ringer Lactato) estão ultrapassadas; o discriminador atual é a ressuscitação com controle de danos (hipotensão permissiva e derivados de sangue precoces).