Mulher, 32 anos, foi internada em enfermaria de cirurgia para realização de toracotomia eletiva. No 3º dia pós- operatório, foi encontrada com alteração do nível de consciência e diversas cartelas de morfina vazias em sua bolsa. Além do rebaixamento do nível de consciência (escala de coma de Glasgow 8), a paciente apresentava pele fria e pegajosa; miose bilateral puntiforme; PA 100 x 60 mmHg; FC 56 bpm; FR 8 irpm; SatO2 86% em ar ambiente e temperatura axilar 36 °C. Qual medicação é indicada para reversão do quadro?
A atropina é um antagonista muscarínico indicado na síndrome colinérgica (ex.: intoxicação por agrotóxicos organofosforados e carbamatos), caracterizada por miose acompanhada de broncorreia e sialorreia profusas.
A dopamina é uma amina vasoativa indicada em estados de choque com disfunção hemodinâmica refratária, não tendo nenhum papel na reversão de intoxicações por fármacos depressores do sistema nervoso central.
O flumazenil é o antagonista específico dos receptores de benzodiazepínicos; ele não reverte os efeitos dos opioides (como a morfina) e deve ser evitado em intoxicações mistas pelo risco de desencadear convulsões.
A naloxona é o antagonista específico dos receptores opioides µ, sendo o fármaco de escolha para reverter a depressão respiratória e o coma induzidos pela morfina.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Diversas cartelas de morfina vazias em sua bolsa", associadas a "rebaixamento do nível de consciência", "miose bilateral puntiforme" e "FR 8 irpm". O quadro fecha a tríade clássica da síndrome opioide (depressão do SNC + miose puntiforme + depressão respiratória), cuja reversão farmacológica específica e imediata é feita com naloxona.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma emergência toxicológica evidente por ingestão maciça de opioides no pós-operatório. A bradipneia grave (FR 8 irpm) com hipoxemia (SatO₂ 86%) define a necessidade de intervenção imediata para restaurar o drive respiratório.
O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial de toxíndromes depressoras e miose?
- –Intoxicação por benzodiazepínicos: causa rebaixamento de consciência e hipoventilação, mas as pupilas costumam estar em diâmetro normal ou discretamente mióticas, sem a clássica miose puntiforme em cabeça de alfinete (pinpoint pupils). O antídoto seria o flumazenil.
- –Síndrome colinérgica (intoxicação por agrotóxicos organofosforados/carbamatos): também cursa com miose e rebaixamento, mas vem acompanhada de hipersecretividade profusa (sialorreia, broncorreia, sudorese, diarreia, fasciculações), o que não está presente aqui. Nesse caso, a droga de escolha seria a atropina.
Por que acontece
A morfina atua como agonista pleno dos receptores opioides µ (mu), inibindo os neurônios do centro respiratório bulbar (reduzindo a resposta ao CO₂) e desinibindo o núcleo de Edinger-Westphal, o que deflagra a estimulação parassimpática pupilar e gera a miose puntiforme.
A naloxona é um antagonista puro e competitivo desses receptores, deslocando o opioide quase instantaneamente.
Conduta
A prioridade inicial é o suporte ventilatório com bolsa-valva-máscara e oxigênio suplementar.
A farmacoterapia consiste em naloxona, com dose inicial de 0,04 a 0,4 mg IV (podendo chegar a 2 mg), titulada a cada 2 a 3 minutos até restabelecer a ventilação espontânea adequada (FR ≥ 12 irpm), sem necessariamente buscar o despertar completo do paciente para evitar abstinência aguda precipitada.
Atenção ao tempo de ação: a meia-vida da naloxona é de 30 a 90 minutos, muito menor que a da morfina ingerida. O paciente exige monitorização contínua e doses de reforço ou infusão contínua para prevenir a recidiva da depressão respiratória.
Como isso cai nas provas
A síndrome opioide costuma ser cobrada como reconhecimento de tríade clínica ou escolha do antídoto correto. As principais confusões ocorrem com:
- –Intoxicação por benzodiazepínicos: o discriminador é a ausência de miose puntiforme marcante e o uso de flumazenil como antídoto (contraindicado se houver suspeita de uso crônico ou coingestão de pró-convulsivantes).
- –Intoxicação por organofosforados / carbamatos (agrotóxicos): o discriminador são os sinais de hiperssecreção colinérgica (sialorreia abundante, broncorreia e fasciculações), tratados com atropina, não naloxona.
Para memorizar
- –Tríade opioide: coma + miose puntiforme + depressão respiratória (FR < 12)
- –Antídoto específico: naloxona (antagonista competitivo dos receptores µ)
- –Alvo da naloxona: restaurar padrão ventilatório eficaz, não acordar o paciente
- –Cuidado: a meia-vida da naloxona é menor que a da maioria dos opioides (risco de rebote)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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