O que decide a resposta

"Endoscopia digestiva alta recente revela estenose esofágica no terço distal e sinais de esofagite crônica, com biópsias que não evidenciam malignidade."

A confirmação de estenose péptica benigna como complicação de DRGE crônica define a conduta: restauração mecânica do calibre luminal por dilatação endoscópica somada à supressão ácida potente com inibidor de bomba de prótons (IBP) para permitir a cicatrização e evitar a recidiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta história clássica de refluxo gastroesofágico de longa data não tratado que evoluiu com disfagia mecânica para sólidos e perda ponderal.

O diagnóstico diferencial principal frente a essa queixa seria o adenocarcinoma de esôfago, que foi devidamente afastado pelas múltiplas biópsias sem malignidade.

Acalásia manifesta-se tipicamente com disfagia mista (sólidos e líquidos desde o início) e não produz estenose associada a sinais inflamatórios de esofagite péptica distal.

Descartada a neoplasia, estamos diante de uma estenose péptica. O tratamento inicial deve ser conservador: dilata-se o estreitamento para resolução dos sintomas e institui-se terapia medicamentosa intensiva para controle do fator causal (o ácido).

Por que acontece

A agressão ácida repetida e profunda sobre a mucosa esofágica ultrapassa o epitélio e atinge a lâmina própria e a submucosa.

O processo inflamatório crônico culmina em deposição de colágeno e retração cicatricial circunferencial na junção esofagogástrica, estreitando o lúmen e gerando obstrução mecânica fixa.

Conduta

A diretriz da American Gastroenterological Association (AGA) e do American College of Gastroenterology (ACG 2022) estabelece como conduta inicial:

• –Dilatação endoscópica progressiva da estenose (usando balões hidrostáticos ou velas de Savary-Gilliard) até atingir diâmetro de 13 a 15 mm;
• –IBP em dose dobrada (ex.: omeprazol 40 mg 2×/dia ou 20 mg 2×/dia) em regime contínuo, o que reduz dramaticamente a necessidade de novas sessões de dilatação.

O que NÃO fazer: não se indica fundoplicatura cirúrgica imediata na vigência de estenose não dilatada (o que agravaria a disfagia), tampouco ressecção esofágica (esofagectomia) para lesões benignas passíveis de dilatação.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer como teste de conduta diante de complicações da DRGE. As principais confusões são:

• –Adenocarcinoma de esôfago: também cursa com disfagia progressiva e perda de peso, mas as biópsias revelam atipias/invasão tecidual e o tratamento envolve estadiamento oncológico e cirurgia/quimioterapia.
• –Acalásia: a disfagia é motora (sólidos e líquidos), o esôfago distal exibe tônus aumentado no esfíncter inferior e o tratamento inclui dilatação pneumática ou miotomia/toxina botulínica, sem relação com esofagite péptica.
• –Fundoplicatura cirúrgica antirrefluxo: pode ser considerada a longo prazo após resolução da estenose e avaliação manométrica, mas nunca como medida imediata inicial.