O que decide a resposta

"Paciente já em tratamento com finasterida e doxasozina, porém sem melhoras dos sintomas" somado a "próstata aumentada de tamanho com volume de 40 gramas". A falha do tratamento clínico combinado (alfa-bloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase) é indicação clássica de cirurgia, e o volume de 40 g (abaixo do limiar de 80 g) define a ressecção transuretral da próstata (RTUP) como a técnica padrão-ouro.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sintomas do trato urinário inferior (LUTS) obstrutivos e irritativos típicos de hiperplasia prostática benigna (HPB), com toque retal sem nódulos e PSA de 3,1 ng/mL (dentro da normalidade para a faixa etária).

O passo terapêutico inicial para sintomas moderados a graves costuma ser o farmacológico. Ele já utiliza a melhor combinação medicamentosa disponível: doxazosina (que relaxa a musculatura lisa do colo vesical e da próstata) e finasterida (que reduz o volume glandular a longo prazo). Diante da persistência sintomática, estamos frente a uma refratariedade ao tratamento clínico.

O que mais poderia ser feito?

Biópsia não está indicada porque o PSA é normal e o toque retal não tem nódulos suspeitos para adenocarcinoma. Antibioticoterapia empírica não tem cabimento, pois ele não tem disúria, febre ou piúria que sugiram prostatite ou infecção do trato urinário. Repetir ultrassonografia apenas adiaria a resolução do problema, já que o exame atual forneceu o dado decisivo: glândula de 40 g.

Por que acontece

A proliferação do estroma e epitélio da zona de transição comprime a uretra prostática, gerando resistência infravesical mecânica e funcional. Quando a desobstrução farmacológica não alivia a hipertrofia e a contratilidade compensatória do detrusor, a remoção mecânica do tecido obstrutivo por via endoscópica restaura o fluxo urinário e reduz a pressão intravesical.

Conduta

A indicação cirúrgica na HPB ocorre por complicações (retenção urinária refratária, litíase vesical, insuficiência renal pós-renal, hematúria recorrente, infecções de repetição) ou por falha do tratamento medicamentoso, como neste caso (Diretriz da Sociedade Brasileira de Urologia - SBU / American Urological Association - AUA).

A escolha da técnica cirúrgica baseia-se no volume prostático:

• –Próstatas < 80 g (como a nossa, de 40 g): Ressecção Transuretral da Próstata (RTUP) mono ou bipolar.
• –Próstatas > 80-100 g: cirurgia aberta (prostatectomia suprapúbica / cirurgia de Millin) ou técnicas de enucleação a laser (HoLEP).

O que NÃO fazer: não indicar prostatectomia aberta para glândulas pequenas (< 80 g) devido à maior morbidade cirúrgica e tempo de internação desnecessários, nem trocar indefinidamente de fármaco quando a falha da terapia combinada já foi estabelecida.

Como isso cai nas provas

HPB costuma ser cobrada em cenários de tomada de decisão terapêutica ou na diferenciação com câncer de próstata e complicações agudas:

• –Câncer de próstata: o discriminador é o toque retal com nódulo endurecido ou PSA alterado (> 4,0 ng/mL ou velocidade de subida aumentada), que exigem biópsia guiada por USG transretal.
• –Retenção urinária aguda com lesão renal: o discriminador é a bexiga palpável (bexigoma) e creatinina elevada em paciente agudizado, cuja conduta imediata é descompressão por cateterismo vesical de alívio ou demora antes de qualquer cirurgia definitiva.
• –Escolha da cirurgia da HPB: o discriminador absoluto é o volume da glândula ao ultrassom — abaixo de 80 g vai para RTUP; acima de 80-100 g vai para cirurgia aberta ou enucleação a laser.