O que decide a resposta

"A paciente é hipertensa crônica há 2 anos, faz uso de losartana e apresenta índice de massa corporal (IMC) de 35 kg/m²" com "12 semanas de gestação".

Os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), como a losartana, são teratogênicos e formais contraindicações na gravidez, exigindo troca imediata por fármaco seguro (como a metildopa). Além disso, a hipertensão arterial crônica é fator de alto risco para pré-eclâmpsia, indicando profilaxia com AAS em baixas doses a partir de 12 semanas, junto à avaliação basal de lesão de órgãos-alvo para permitir o diagnóstico diferencial futuro com pré-eclâmpsia sobreposta.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne três decisões clínicas fundamentadas em sua primeira consulta obstétrica:

Primeiro, o manejo farmacológico: drogas que atuam no sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECAs e BRAs) devem ser suspensas imediatamente na gestação devido à toxicidade renal fetal grave. A substituição por anti-hipertensivos seguros com histórico consolidado na gestação, como a metildopa, nifedipino ou hidralazina, é mandatória.

Segundo, a profilaxia de pré-eclâmpsia: a paciente possui múltiplos fatores de risco maiores e moderados (hipertensão crônica, idade ≥ 35 anos e obesidade com IMC ≥ 30 kg/m²). O momento ideal para introdução do AAS (100 a 150 mg/dia) é justamente entre 12 e 16 semanas de idade gestacional.

Terceiro, a propedêutica basal: hipertensas crônicas necessitam de rastreio inicial de lesão de órgãos-alvo (avaliação de função renal com creatinina, relação proteinúria/creatininúria ou proteinúria de 24h, ECG e fundoscopia). Esse mapeamento inicial é o que permite diferenciar, no terceiro trimestre, uma exacerbação da doença de base de uma pré-eclâmpsia sobreposta.

Por que acontece

Os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (losartana) bloqueiam o receptor AT1 fetal, causando hipotensão intrauterina, redução crítica da perfusão renal fetal, disgenesia tubular renal, anúria e oligoâmnio grave, que culmina em hipoplasia pulmonar e deformidades osteoesqueléticas (sequência de Potter), além de defeitos na ossificação da calvária.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO e do Ministério da Saúde (2023) para Hipertensão na Gestação:

• –Suspender imediatamente a losartana e prescrever anti-hipertensivo seguro de primeira linha: metildopa (750 mg a 2.000 mg/dia divididos em 2 a 4 tomadas) ou nifedipino de liberação prolongada.
• –Iniciar profilaxia de pré-eclâmpsia com AAS 100 a 150 mg/dia por via oral ao deitar, entre 12 e 16 semanas (mantido até 36 semanas), associado a cálcio elementar (1,5 a 2,0 g/dia) se a ingestão dietética for baixa.
• –Solicitar exames basais: creatinina plasmática, proteinúria de 24h (ou relação proteinúria/creatininúria em amostra isolada), hemograma, enzimas hepáticas, ácido úrico, eletrocardiograma e avaliação oftalmológica (fundoscopia).

O que NÃO fazer: jamais prescrever ou manter IECA/BRA, diuréticos de rotina ou atenolol na gestação.

Como isso cai nas provas

O tema aparece comumente em questões de conduta no pré-natal de alto risco ou na diferenciação das síndromes hipertensivas da gestação. Duas confusões clássicas:

• –Hipertensão Crônica vs. Hipertensão Gestacional: o discriminador temporal é a idade gestacional de 20 semanas (início antes de 20 semanas = Hipertensão Crônica; início com ≥ 20 semanas sem proteinúria ou disfunção orgânica = Hipertensão Gestacional).
• –Pré-eclâmpsia Sobreposta vs. Piora da Hipertensão Crônica: o discriminador é o surgimento de proteinúria nova após 20 semanas (ou aumento súbito de 2 a 3 vezes da proteinúria basal), disfunção de órgãos-alvo (plaquetopenia, elevação de transaminases, creatinina > 1,1 mg/dL) ou refratariedade pressórica aguda.