Mulher de 45 anos, G2P2, retorna ao ambulatório de ginecologia do hospital escola para o resultado da biópsia de colo uterino realizada há 20 dias. A biópsia evidenciou NIC III, sendo a paciente informada pela residente que ela terá que realizar uma conização do colo uterino para remoção da lesão e prevenção do câncer. Após as explicações, a paciente solicita que já se faça histerectomia para evitar problemas futuros. Diante da solicitação da paciente, a médica deverá informar que a
A histerectomia não é o procedimento de primeira escolha no tumor in situ (NIC III); a conização é o método padrão por ser menos mórbida, conservadora e diagnóstica.
A paridade concluída não autoriza a histerectomia imediata, pois a biópsia ambulatorial não exclui lesão invasora oculta, o que exigiria abordagem cirúrgica oncológica mais ampla (histerectomia radical/Wertheim-Meigs) e não histerectomia simples.
A conização é menos invasiva que a histerectomia, preserva o órgão e é mandatória para avaliar todo o colo uterino e afastar a presença de microinvasão ou invasão estromal oculta.
O termo "tumor in situ" refere-se à biópsia amostral, mas a razão primordial de priorizar a conização antes de qualquer cirurgia maior é justamente a necessidade de descartar microinvasão na peça histopatológica integral.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Rastreamento do Câncer de Colo Uterino › Conduta nas Alterações Citológicas
O que decide a resposta
"A biópsia evidenciou NIC III" e a paciente "solicita que já se faça histerectomia". A biópsia colposcópica é apenas amostral; a conização diagnóstica e terapêutica é obrigatória antes de qualquer decisão de histerectomia para afastar carcinoma invasor oculto ou microinvasão, o que mudaria completamente o estadiamento e o tratamento cirúrgico.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem diagnóstico histopatológico de NIC III (lesão intraepitelial de alto grau / carcinoma in situ). O passo seguinte não é a histerectomia direta, mesmo com prole constituída e desejo da paciente.
A conização (por cirurgia de alta frequência - CAF ou cone a frio) tem duplo papel: é o tratamento definitivo da lesão precursora e fornece a peça cirúrgica completa para avaliar margens e afastar invasão estromal. Se realizássemos uma histerectomia simples de imediato e a peça revelasse um carcinoma invasor oculto (estádio IB, por exemplo), a paciente teria sido submetida a uma cirurgia oncológica incompleta (inadequada), necessitando de resgate cirúrgico complexo ou radioterapia/quimioterapia adjuvantes.
A histerectomia simples só entra como opção terapêutica para NIC III se houver indicação ginecológica associada (como miomatose sintomática refratária), mas sempre após a conização ter excluído invasão, ou em casos de margens persistentemente comprometidas sem possibilidade de novo cone.
Por que acontece
A biópsia dirigida por colposcopia retira apenas pequenos fragmentos epiteliais, incapazes de mapear toda a zona de transformação. Somente a ressecção cônica da junção escamocolunar permite ao patologista avaliar a membrana basal em sua totalidade e certificar que não há rompimento estromal (microinvasão ou invasão franca).
Conduta
Conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (INCA/MS) e FEBRASGO:
- –Realizar conização do colo uterino (CAF ou cone clássico a frio).
- –Se margens livres e sem invasão: seguimento citopatológico/colposcópico semestral por 2 anos antes de retornar ao rastreamento trienal.
- –O que NÃO fazer: histerectomia primária de entrada para NIC III, independentemente da idade ou paridade, sem antes avaliar o cone histopatológico completo.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como dilema de conduta cirúrgica em lesões pré-neoplásicas de alto grau. As principais confusões são:
- –Indicação de conização versus histerectomia: o discriminador é que a conização é sempre mandatória antes da histerectomia na NIC III para afastar invasão oculta.
- –NIC I versus NIC III: NIC I pode ser observada e acompanhada por até 24 meses; NIC III sempre exige excisão da zona de transformação/conização.
Para memorizar
- –NIC III / Carcinoma in situ = indicação formal de conização
- –Papel do cone: diagnóstico (afasta microinvasão/invasão) e terapêutico (trata a lesão)
- –Histerectomia nunca é a primeira linha para NIC III isolada
- –Histerectomia inadvertida em colo com câncer invasor oculto compromete o prognóstico oncológico
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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