O que decide a resposta

"A inscrição do paciente em centro de referência para TMO deve ser realizada tão logo seja detectada falha na terapia de indução." Na leucemia linfoblástica aguda (LLA) pediátrica, a falha de indução (persistência de doença ao término do primeiro mês de quimioterapia) define o grupo de altíssimo risco e constitui indicação mandatória de transplante alogênico, devendo deflagrar a inscrição e a busca por doador imediatamente.

Raciocínio clínico

A vasta maioria dos casos de LLA na infância atinge remissão completa apenas com quimioterapia de primeira linha. O transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH) não é indicado de rotina para todos os pacientes logo ao diagnóstico, mas sim reservado para critérios de alto risco biológico ou má resposta terapêutica.

A persistência de blastos na medula óssea ao término da fase de indução (D28–D33 do protocolo) carimba a refratariedade primária. Nesses casos, o resgate com novas linhas de quimioterapia visa apenas reduzir a carga tumoral como ponte para o transplante de medula óssea (TMO), que passa a ser a única modalidade com potencial curativo.

Por essa razão, a inscrição no centro transplantador e o início da busca de doador (familiar ou não aparentado via REDOME) não devem aguardar desfechos posteriores nem burocracias ambulatoriais tardias: a indicação é imediata à constatação da falha.

Por que acontece

A falha de indução reflete clones leucêmicos com resistência intrínseca aos quimioterápicos habituais. O transplante alogênico supera esse mecanismo não apenas pela quimioterapia em doses mieloablativas no condicionamento, mas principalmente pelo efeito enxerto-contra-leucemia (graft-versus-leukemia), no qual os linfócitos T do doador reconhecem e destroem as células malignas residuais.

Conduta

Constatada a falha de indução na LLA infantil (protocolos do Grupo Brasileiro de Tratamento da Leucemia Infantil — GBTLI e Sociedade Brasileira de Terapia Celular e Transplante de Medula Óssea — SBTMO), a conduta envolve:

• –Inscrição imediata do paciente no centro de referência em TMO;
• –Início da triagem de doadores (tipagem HLA de irmãos biológicos e ativação do REDOME se não houver doador aparentado idêntico);
• –Terapia de resgate (quimioterapia intensiva ou imunoterapia com blinatumomabe/inotuzumabe) com o objetivo de obter doença residual mínima (DRM) negativa antes da infusão celular.

Não se deve adiar o encaminhamento para após a alta hospitalar, nem retardar o processo aguardando a finalização de exames de toda a família extensa.

Como isso cai nas provas

A indicação de TMO em leucemias costuma ser abordada sob a ótica dos critérios de indicação em pediatria versus adultos. Duas confusões recorrentes:

• –LLA de risco habitual na infância: tem indicação apenas de quimioterapia exclusiva de indução/consolidação/manutenção, com cura em mais de 80-85% dos casos sem necessidade de TMO em primeira linha.
• –Leucemia Mieloide Aguda (LMA): ao contrário da LLA pediátrica, a LMA tem indicação de TMO alogênico com limiares muito mais precoces, frequentemente indicada já na primeira remissão completa para os subgrupos de risco intermediário e alto.