O que decide a resposta

"Sinais vitais normais", "massa anexial à direita, medindo 3 cm, contendo no seu interior imagem compatível com embrião, sem batimentos cardíacos" e "beta-hCG de 3.500 mUI/mL".

A paciente tem diagnóstico de gestação ectópica íntegra e preenche rigorosamente todos os critérios clássicos para o tratamento medicamentoso com metotrexato (MTX): estabilidade hemodinâmica, massa ≤ 3,5–4,0 cm (aqui 3,0 cm), beta-hCG < 5.000 mUI/mL (aqui 3.500 mUI/mL) e ausência de batimentos cardíacos embrionários.

Raciocínio clínico

Temos uma paciente jovem com sangramento de primeira metade da gestação, beta-hCG acima da zona discriminadora (> 1.500–2.000 mUI/mL) e útero vazio ao ultrassom transvaginal, com massa anexial caracterizando gravidez ectópica.

Diante da gestação ectópica confirmada, a tomada de decisão divide-se em três caminhos:

• –Tratamento cirúrgico (laparoscopia ou laparotomia): indicado obrigatoriamente se houver instabilidade hemodinâmica, sinais de rotura (abdome agudo), massa > 3,5–4,0 cm, beta-hCG > 5.000 mUI/mL, presença de BCF ou contraindicação ao metotrexato.
• –Tratamento medicamentoso (metotrexato IM): reservado para a paciente estável, com gravidez ectópica íntegra, massa ≤ 3,5 cm, beta-hCG < 5.000 mUI/mL e ausência de BCF. Nossa paciente cumpre todos esses requisitos.
• –Conduta expectante: indicada apenas em casos selecionados com beta-hCG baixo (< 1.000–2.000 mUI/mL) e em declínio espontâneo, o que não ocorre aqui, já que o beta-hCG subiu de 2.500 para 3.500 mUI/mL.

Por que acontece

O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que inibe a enzima di-hidrofolato redutase, bloqueando a síntese de DNA e a proliferação celular. Como as células trofoblásticas do concepto ectópico apresentam altíssima taxa de divisão celular, tornam-se o alvo primordial da droga, levando à degeneração e reabsorção tecidual sem necessidade de intervenção cirúrgica.

Conduta

Tratamento clínico com metotrexato (MTX) intramuscular, dose única de 50 mg/m² (conforme diretrizes da FEBRASGO e ACOG).

Antes da administração, deve-se solicitar hemograma, tipagem sanguínea (Rh para profilaxia com imunoglobulina anti-D se Rh negativo), função renal (ureia/creatinina) e hepática (TGO/TGP).

O seguimento pós-MTX exige dosagem de beta-hCG no D4 e no D7: espera-se uma queda ≥ 15% entre o D4 e o D7. Se a queda for satisfatória, mantém-se acompanhamento semanal até a negativação; se a queda for < 15%, avalia-se segunda dose ou cirurgia.

O que NÃO fazer: não indicar cirurgia de urgência para paciente estável e elegível ao tratamento clínico, nem adotar conduta expectante diante de beta-hCG em ascensão.

Como isso cai nas provas

A gestação ectópica costuma ser cobrada de três maneiras:

• –Reconhecimento dos critérios de indicação do MTX: a banca lista massa anexial, valor de beta-hCG e BCF para testar os limites numéricos de segurança.
• –Diferenciação entre sangramentos da primeira metade:
• –Abortamento: o discriminador é o orifício cervical (aberto no incompleto/inevitável) e a localização intrauterina prévia ou restos na cavidade endometrial.
• –Doença Trofoblástica Gestacional (Mola): o discriminador ao USG é a imagem em "flocos de neve" / "tempestade de neve" associada a útero aumentado desproporcional para a idade gestacional e beta-hCG desproporcionalmente elevado (geralmente > 100.000 mUI/mL).
• –Escolha da via cirúrgica: laparoscopia na paciente estável que falhou ou não tem critério para MTX vs. laparotomia na paciente instável/choque hipovolêmico por rotura tubária.