Homem de 20 anos, pedreiro, é atendido em um pronto- socorro após cair de um andaime a uma altura de, aproximadamente, 2 metros, com impacto direto na região urogenital. Refere impossibilidade de micção espontânea. O exame físico revela equimose em "asa de borboleta" no períneo, uretrorragia e globo vesical palpável abaixo da cicatriz umbilical. Frente ao quadro clínico desse paciente, qual é a conduta médica mais adequada?
A sondagem vesical de demora por via uretral é formalmente contraindicada diante de uretrorragia e hematoma perineal, pois pode transformar uma rotura parcial da uretra em rotura completa e criar falsos trajetos.
Na vigência de suspeita de trauma uretral com retenção urinária aguda (globo vesical palpável), a descompressão vesical de urgência deve ser feita por cistostomia suprapúbica percutânea (punção).
O paciente já se encontra com globo vesical distendido por obstrução mecânica e retenção; o uso de diuréticos aumentará a produção de urina, piorando o bexigoma e elevando o risco de rotura vesical.
Aumentar a hidratação venosa piora a sobrecarga volumétrica vesical em um trato urinário com saída obstruída por trauma uretral, sem solucionar a retenção urinária.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Trauma Pélvico e Geniturinário
O que decide a resposta
"Equimose em 'asa de borboleta' no períneo, uretrorragia e globo vesical palpável" após trauma em sela. A tríade de lesão de uretra anterior contraindica formalmente a sondagem vesical às cegas e, na vigência de retenção urinária aguda com bexigoma, impõe a cistostomia suprapúbica por punção para descompressão imediata.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o mecanismo clássico de trauma em "queda a cavaleiro" (trauma em sela), com impacto direto no períneo contra uma estrutura rígida, lesionando a uretra bulbar (uretra anterior).
A presença de sangue no meato uretral (uretrorragia), hematoma perineal delimitado e retenção urinária aguda fecha a suspeita inequívoca de rotura de uretra.
O que mais poderia ser? Fratura de bacia com rotura de uretra posterior (membranosa/prostática) costuma cursar com próstata flutuante ou elevada ao toque retal e hematoma em bolsa escrotal ou retroperitônio, associada a mecanismo de alta energia (atropelamento, colisão). Já a rotura isolada de bexiga extraperitoneal cursa com dor suprapúbica e hematúria, mas sem o hematoma perineal característico da fáscia de Colles.
Diante do bexigoma palpável, a prioridade absoluta no atendimento de urgência é descomprimir o trato urinário sem manipular a via lesionada, o que torna a cistostomia a única opção correta.
Por que acontece
Na queda a cavaleiro, a uretra bulbar é esmagada diretamente contra a sínfise púbica.
A rotura da uretra e da fáscia de Buck permite o extravasamento de sangue e urina para o espaço perineal superficial, delimitado pela fáscia de Colles, o que desenha a clássica equimose em "asa de borboleta" no períneo e bolsa escrotal.
Conduta
Segundo o ATLS (11ª edição, 2025) e as diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU 2024):
- –Cistostomia suprapúbica por punção (ou aberta se houver hematoma pélvico extenso/fratura associada) para alívio imediato da retenção urinária aguda.
- –Uretrocistografia retrógrada posterior (após estabilização) para definir se a rotura é parcial ou total e guiar o tratamento definitivo pelo urologista.
O que NUNCA fazer: passagem cega de sonda vesical de demora (Foley). A tentativa de sondagem pode converter uma laceração parcial em rotura completa da uretra, criar falsos trajetos e aumentar o risco de estenose e disfunção erétil futuras.
Como isso cai nas provas
Trauma uretral cai basicamente em duas apresentações com pegadinhas de conduta:
- –Lesão de uretra anterior (queda a cavaleiro/sela, fáscia de Colles/asa de borboleta) versus lesão de uretra posterior (associada a fratura de pelve com anel rompido e próstata flutuante ao toque retal).
- –Pergunta clássica de conduta: o examinador coloca bexigoma e uretrorragia para testar se o candidato vai "passar sonda de alívio/demora" (erro grave) ou indicar a cistostomia suprapúbica.
Para memorizar
- –Queda a cavaleiro + uretrorragia + hematoma em asa de borboleta = lesão de uretra anterior (bulbar)
- –Fratura de pelve + próstata flutuante ao toque = lesão de uretra posterior (membranosa)
- –Suspeita de lesão uretral: NUNCA passar sonda vesical às cegas
- –Bexigoma presente + suspeita de lesão de uretra = cistostomia suprapúbica
- –Exame de escolha para diagnóstico e estadiamento anatômico = uretrografia retrógrada
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 21/09/2026.
Acertou.A resposta é a B.
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