O que decide a resposta

"Episódios recorrentes de dor epigástrica de forte intensidade com irradiação para o dorso [...] Relata uso diário de bebida alcoólica desde os 16 anos." A história de etilismo pesado associada à dor típica em faixa define a suspeita clínica de pancreatite crônica, exigindo tomografia computadorizada de abdome como exame de imagem inicial e controle da dor neuropática crônica com neuromoduladores como a amitriptilina.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de pancreatite crônica de etiologia alcoólica: homem jovem/meia-idade com histórico de abuso crônico de álcool e episódios repetidos de dor abdominal superior com irradiação dorsal.

Na investigação por imagem, a ultrassonografia tem baixa sensibilidade para o parênquima pancreático retroperitoneal. O exame inicial de escolha para documentar as alterações estruturais da pancreatite crônica (calcificações parenquimatosas, atrofia e dilatações ductais) é a tomografia computadorizada com contraste. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um método invasivo associado a risco de pancreatite aguda, sendo hoje reservada para fins terapêuticos (descompressão ductal, estenoses, cálculos), e não para diagnóstico primário.

No manejo da dor crônica na pancreatite crônica, após afastar causas obstrutivas tratáveis e instituir cessação do tabagismo e álcool, o tratamento medicamentoso envolve analgésicos e adjuvantes para dor crônica/neuropática, como os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina) ou gabapentinoides, que atuam modulando a sensibilização central e o dano neural peripancreático.

Por que acontece

A inflamação repetida do parênquima pancreático leva a fibrose progressiva, perda de tecido acinar e infiltração perineural de células inflamatórias. A compressão e lesão direta dos nervos sensitivos intrapancreáticos geram um componente de dor neuropática e sensibilização central, justificando a eficácia de antidepressivos tricíclicos no bloqueio das vias aferentes da dor.

Conduta

A investigação inicial deve ser feita com TC de abdome com contraste (ou colangiorressonância caso a TC seja inconclusiva para avaliar alterações ductais sutis).

O tratamento inicial consiste em suspensão estrita de álcool e tabaco, dieta fracionada e escalonamento analgésico: analgésicos não opioides associados a neuromoduladores (amitriptilina 10 a 25 mg ao dia, com titulação progressiva, ou gabapentina/pregabalina). Se houver estenose de ducto pancreático principal ou cálculo intraductal obstrutivo, indica-se descompressão endoscópica ou cirúrgica (como a cirurgia de Frey ou Puestow).

Não indicar CPRE diagnóstica, devido à taxa de complicações (pancreatite pós-CPRE, perfuração, sangramento) e à disponibilidade de exames seccionais não invasivos de alta acurácia.

Como isso cai nas provas

Pancreatite crônica costuma aparecer em questões de diagnóstico etiológico/estrutural ou de manejo clínico da dor e insuficiência:

• –Câncer de pâncreas: também se manifesta com dor epigástrica e irradiação para o dorso em etilistas/tabagistas, mas o discriminador é a perda ponderal rápida e marcante associada a icterícia colestática progressiva indolente (sinal de Courvoisier-Terrier), enquanto a pancreatite crônica se arrasta por anos com episódios recidivantes e calcificações difusas.
• –Pancreatite aguda recorrente de etiologia biliar: a ultrassonografia demonstra colelitíase ou coledocolitíase e os episódios cursam com elevações acentuadas de amilase e lipase (> 3 vezes o limite superior), que na pancreatite crônica avançada costumam permanecer normais ou pouco alteradas pela perda de massa acinar funcional.