Adolescente de 12 anos é levado à unidade de pronto atendimento (UPA) devido a um quadro de dor abdominal iniciada há 1 dia. A dor era mais difusa inicialmente, mas, após algumas horas de evolução, passou a concentrar-se na fossa ilíaca direita, tornando- se mais intensa. Além disso, o jovem apresentou vômitos de conteúdo bilioso e inapetência. Ao exame físico abdominal, apresenta defesa à palpação e descompressão brusca dolorosa. A partir desse caso, assinale a alternativa que apresenta indicação para que este adolescente seja avaliado por uma equipe cirúrgica.
A dor difusa é a fase inicial (visceral) da apendicite e também ocorre em afecções clínicas benignas (como gastroenterites), não sendo o achado mandatório isolado para avaliação cirúrgica.
A descompressão brusca dolorosa (sinal de Blumberg) traduz irritação peritoneal (peritonite), sinal fidedigno de abdome agudo inflamatório com indicação de avaliação cirúrgica imediata.
Náuseas e vômitos associados à dor abdominal são manifestações comuns a diversas condições clínicas autolimitadas (intoxicação alimentar, viroses), não definindo por si sós a necessidade cirúrgica.
O enunciado não relata a presença de massa palpável ao exame físico do paciente; além disso, a presença de peritonismo (descompressão dolorosa) já é a indicação inequívoca presente no caso.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Apendicite Aguda
O que decide a resposta
"Ao exame físico abdominal, apresenta defesa à palpação e descompressão brusca dolorosa." A presença de descompressão brusca dolorosa (sinal de Blumberg) indica irritação peritoneal, que no contexto de dor que migrou para a fossa ilíaca direita fecha o quadro de peritonite localizada por apendicite aguda e impõe avaliação cirúrgica imediata.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta a clássica cronologia de Murphy: dor inicialmente periumbilical/visceral com anorexia, que migra e se localiza na fossa ilíaca direita, acompanhada de vômitos. No exame físico, o achado de defesa e peritonismo localizado é o definidor de gravidade e necessidade de intervenção.
O que mais poderia ser? Gastroenterite aguda costuma cursar com diarreia abundante e dor em cólica difusa, sem peritonismo verdadeiro. Adenite mesentérica frequentemente sucede infecção de vias aéreas superiores e não apresenta defesa muscular fixa nem descompressão dolorosa clássica. Divertículo de Meckel complicado pode mimetizar perfeitamente o quadro e compartilha a mesma conduta cirúrgica.
Entre os achados descritos, vômitos e dor inicial difusa são sintomas inespecíficos; o sinal inequívoco de abdome agudo cirúrgico no exame físico é a irritação peritoneal evidenciada pelo Blumberg positivo.
Por que acontece
A descompressão súbita traciona e movimenta o folheto parietal do peritônio inflamado contra a parede abdominal. Como o peritônio parietal possui inervação somática espinhal densa e mielinizada, esse estímulo mecânico deflagra um disparo nociceptivo agudo, intenso e bem delimitado topograficamente.
Conduta
Avaliação pela Cirurgia Geral / Cirurgia Pediátrica com indicação de apendicectomia, preferencialmente videolaparoscópica, associada à antibioticoprofilaxia na indução anestésica (ex.: cefoxitina 2 g IV ou ampicilina/sulbactam).
O que NÃO fazer: prescrever analgésicos e antieméticos para alta domiciliar sem avaliação cirúrgica diante de peritonismo evidente, nem postergar o parecer solicitando múltiplos exames laboratoriais quando o abdome cirúrgico já está estabelecido no exame físico.
Como isso cai nas provas
Este tema aparece frequentemente como reconhecimento dos sinais de abdome agudo cirúrgico inflamatório e indicação de intervenção. As principais confusões com outros quadros do mesmo grupo:
- –Diverticulite aguda: dor e peritonismo situam-se preferencialmente em fossa ilíaca esquerda e em faixa etária mais avançada (> 50 anos).
- –Colecistite aguda: dor e defesa localizam-se em hipocôndrio direito, associadas ao sinal de Murphy (interrupção da inspiração profunda à palpação local), e não em fossa ilíaca direita.
Para memorizar
- –Descompressão brusca dolorosa = irritação peritoneal = indicação de avaliação cirúrgica
- –Cronologia de Murphy: dor visceral difusa/periumbilical → náuseas/vômitos → dor somática em FID
- –Homem jovem com quadro clássico e Blumberg positivo tem indicação cirúrgica imediata
- –Dor difusa e vômitos isolados são inespecíficos; o peritonismo é o achado decisivo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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