O que decide a resposta

"Verifica-se ponto de flutuação e adenopatia dolorosa na axila esquerda. Paciente febril no momento do atendimento." A presença de ponto de flutuação define a evolução de mastite puerperal para abscesso mamário, tornando mandatória a drenagem da coleção purulenta associada à manutenção irrestrita do aleitamento materno em ambas as mamas.

Raciocínio clínico

O quadro começou como uma mastite puerperal aguda (estase láctea com proliferação bacteriana, hiperemia e dor) que não foi drenada precocemente e evoluiu em 5 dias para uma coleção purulenta circunscrita (abscesso mamário).

No diagnóstico diferencial, a mastite puerperal simples (sem abscesso) cursa com sinais flogísticos difusos, mas sem massa flutuante; nela, o tratamento baseia-se em antibioticoterapia e esvaziamento mamário frequente. O ingurgitamento mamário bilateral é fisiológico ou por estase, sem febre alta contínua ou flutuação localizada. O carcinoma inflamatório é um diferencial em mastites refratárias fora do ciclo gravídico-puerperal ou que não respondem aos antimicrobianos, mas em lactante febril com coleção evidente trata-se de abscesso agudo bacteriano.

Identificada a flutuação, o antibiótico sozinho não esteriliza a loja fechada. A conduta exige drenagem (cirúrgica ou por agulha calibrosa) e manutenção da amamentação em ambas as mamas para garantir o fluxo lácteo e evitar novas áreas de estase.

Por que acontece

Fissuras mamilares facilitam a colonização e invasão bacteriana (principalmente Staphylococcus aureus da orofaringe do lactente) em um meio de estase láctea. A resposta inflamatória tecidual intensa evolui com necrose de liquefação e acúmulo de pus no parênquima mamário, gerando a massa flutuante e a linfadenite regional reacional dolorosa.

Conduta

Drenagem cirúrgica sob anestesia local sobre a área de maior flutuação (ou punção aspirativa seriada com agulha calibrosa se a coleção for pequena) associada à antibioticoterapia empírica oral direcionada a S. aureus (cefalexina 500 mg a cada 6 h ou amoxicilina-clavulanato por 7 a 10 dias, conforme as diretrizes do Ministério da Saúde e Febrasgo).

A amamentação deve ser continuada em ambas as mamas; a mama afetada deve ser esvaziada ativamente (pela sucção do bebê ou ordenha manual/bomba se a incisão interferir na pega).

Não se deve suspender o aleitamento, nem ferver o leite materno ordenhado, nem indicar mamografia na vigência de processo inflamatório agudo puerperal evidente.

Como isso cai nas provas

• –Mastite puerperal não complicada: cursa sem ponto de flutuação e sem coleção na ultrassonografia. O manejo é clínico (antibioticoterapia oral + esvaziamento mamário frequente), sem necessidade de incisão ou drenagem.
• –Ingurgitamento mamário: acomete as mamas bilateralmente de forma difusa no início da apojadura, sem febre sustentada e sem sinais inflamatórios focais delimitados; o tratamento é apenas suporte e ordenha de alívio.
• –Carcinoma inflamatório: suspeitado em mastites não puerperais ou que não respondem à antibioticoterapia adequada após 7-10 dias, exigindo biópsia de pele com histopatológico.