Homem de 45 anos com queixa de dor lombar, há 1 ano, é encaminhado da atenção primária para o ambulatório de reumatologia. O paciente é obeso, sedentário. Relata dor ao acordar e dificuldade de movimentação, que melhora após cerca de 2 horas. Utilizou diversos anti- inflamatórios não hormonais e analgésicos comuns, com melhora parcial e transitória. A radiografia de coluna lombar, realizada na unidade básica de saúde (UBS), revela redução de espaço L4-L5 com esclerose subcondral. O exame físico mostra uma redução na amplitude dos movimentos da coluna lombar, com um teste de Schober de 1 cm, e não há sinais de artrite ou de entesite. Considerando o diagnóstico mais provável, quais são as condutas médicas específicas para o caso?
O antígeno associado às espondiloartrites é o HLA-B27 (e não HLA-B37). Além disso, anti-inflamatórios hormonais (corticoides sistêmicos) não têm eficácia comprovada no acometimento esquelético axial.
Para investigar a suspeita de espondiloartrite axial diante de dor lombar inflamatória e teste de Schober alterado, deve-se dosar provas de atividade inflamatória (VHS, PCR) e solicitar exame de imagem das articulações sacroilíacas, sendo a RM de sacroilíacas o método padrão para flagrar a sacroiliíte ativa.
Esta abordagem direciona-se apenas à lombalgia mecânica ou alterações degenerativas isoladas, desconsiderando a inflamação subjacente da espondiloartrite. O uso de AINE sob demanda não é a conduta inicial na espondiloartrite axial, que exige uso regular e investigação diagnóstica.
Analgésicos opioides não tratam o componente inflamatório da doença, não previnem anquilose e trazem risco de dependência e efeitos adversos, devendo ser evitados como conduta específica.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Espondiloartrites
O que decide a resposta
"Relata dor ao acordar e dificuldade de movimentação, que melhora após cerca de 2 horas" somado a "teste de Schober de 1 cm". O padrão de dor lombar inflamatória (rigidez matinal prolongada que melhora com movimento, em paciente ≤ 45 anos) com Schober patológico (expansão ≤ 4 cm, normal seria ≥ 5 cm) sela a suspeita de espondiloartrite axial.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o protótipo da dor lombar inflamatória crônica (duração ≥ 3 meses, início antes dos 45 anos, piora no repouso, melhora com exercício e rigidez matinal > 30 minutos).
O que mais poderia ser? Osteoartrite e discopatia degenerativa (apontadas no raio-x com pinçamento L4-L5 e esclerose) são achados muito prevalentes e comuns na população, mas causam dor mecânica (piora ao movimento e melhora no repouso, sem rigidez prolongada). Tratar apenas a alteração radiográfica lombar atrasaria o diagnóstico da espondiloartrite. Hérnia discal dá dor radicular com teste de elevação da perna estendida positivo (Lasègue), ausente aqui.
Diante da forte suspeita de espondiloartrite axial, a investigação padrão inclui a avaliação do estado inflamatório sistêmico e o rastreio de sacroiliíte, sendo a ressonância magnética de sacroilíacas o método de escolha para detectar inflamação ativa precoce (fase não radiográfica ou pré-anquilose).
Por que acontece
A espondiloartrite axial acomete primariamente o esqueleto axial e as enteses através de inflamação mediada por citocinas como TNF-α e IL-17/IL-23.
O repouso noturno favorece o acúmulo de mediadores inflamatórios e edema no osso subcondral das sacroilíacas e vértebras, gerando dor e rigidez ao acordar; a movimentação estimula o fluxo vascular local e a drenagem dos mediadores, aliviando o sintoma.
Conduta
Conforme os critérios de classificação da ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) e recomendações ASAS/EULAR 2022:
A abordagem diagnóstica exige provas de atividade inflamatória (VHS e PCR) e imagem das articulações sacroilíacas (a radiografia convencional pode ser feita, mas a ressonância magnética é mandatória para identificar sacroiliíte ativa/edema ósseo em fase precoce).
O tratamento medicamentoso de primeira linha baseia-se em anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em doses plenas contínuas. Corticosteroides sistêmicos NÃO são recomendados para a doença axial pura por falta de eficácia demonstrada. Opioides devem ser evitados pelo risco de dependência e por não alterarem o curso inflamatório.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação entre dor lombar inflamatória e mecânica, ou na indicação dos exames para espondiloartrite.
- –Dor lombar mecânica (osteoartrite/discopatia): piora com esforço, alivia com repouso, rigidez matinal < 30 min. O discriminador é a melhora com o movimento na dor inflamatória.
- –Fibromialgia / reumatismo de partes moles: dor difusa com pontos dolorosos, mas VHS/PCR normais e Schober normal. O discriminador é a limitação objetiva da mobilidade lombar (Schober reduzido).
- –Artrite reumatoide: poupa o esqueleto axial (exceto coluna cervical alta, articulação atlantoaxial) e cursa com poliartrite periférica simétrica de pequenas articulações. O discriminador é o acometimento sacroilíaco/lombar típico da espondiloartrite.
Para memorizar
- –Dor lombar inflamatória: início < 45 anos, crônica (> 3 meses), melhora com exercício, piora no repouso e rigidez matinal > 30 min.
- –Teste de Schober normal: expansão ≥ 5 cm (marca-se 10 cm acima de L5; na flexão máxima deve atingir ≥ 15 cm). Resultado de 1 cm indica anquilose/rigidez lombar grave.
- –Padrão-ouro para sacroiliíte precoce/não radiográfica: Ressonância Magnética das sacroilíacas (achado de edema ósseo subcondral).
- –Linha de frente do tratamento: AINEs em dose plena contínua + fisioterapia motora. Corticoide sistêmico não trata esqueleto axial.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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