O que decide a resposta

"A paciente, no entanto, relata que entrou em trabalho de parto espontâneo com 32 semanas em sua primeira gestação." O antecedente de parto prematuro espontâneo anterior é o principal fator de risco para recorrência. Diante de gestação única e história prévia de prematuridade, a conduta de escolha para prevenção secundária é o uso de progesterona natural micronizada por via vaginal, administrada diariamente entre 16 e 36 semanas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma secundigesta na 18ª semana de gestação — exatamente na janela ideal (16 a 24 semanas) para instituir a profilaxia da prematuridade recorrente.

O diagnóstico diferencial de conduta se divide entre as opções preventivas:

• –Progesterona vaginal diária: padrão-ouro comprovado para redução de novo parto pré-termo em gestações únicas com antecedente.
• –Progesterona intramuscular (17-OHPC): perdeu indicação após o ensaio clínico PROLONG demonstrar ausência de benefício clínico superior e risco aumentado de eventos adversos.
• –Cerclagem cervical: não está indicada de imediato apenas pela história; deve ser reservada para casos de incompetência istmocervical clássica ou se a ultrassonografia transvaginal seriada (16 a 24 semanas) documentar encurtamento do colo uterino com comprimento cervical ≤ 25 mm.
• –Indometacina ou outros tocolíticos: são utilizados na fase aguda do trabalho de parto prematuro (para viabilizar corticoterapia em 48 horas), nunca em regime profilático contínuo.

Por que acontece

A progesterona atua mantendo a quiescência miometrial por meio do bloqueio de citocinas inflamatórias, redução da expressão de receptores de ocitocina e inibição da formação de junções comunicantes (gap junctions), além de preservar a integridade da matriz extracelular do colo uterino.

Conduta

Prescrever progesterona natural micronizada 100 a 200 mg por via vaginal, diariamente, à noite, iniciada entre 16 e 24 semanas e mantida até 36 semanas de gestação (Febrasgo / ACOG).

Associar rastreio ultrassonográfico seriado do colo uterino por via transvaginal a cada 1 a 2 semanas, entre 16 e 24 semanas. Se o comprimento cervical for ≤ 25 mm, está indicada a realização de cerclagem cervical.

O que NÃO fazer: não prescrever tocolíticos orais ou contínuos para profilaxia (ineficazes e associados a desfechos adversos fetais e maternos) e não indicar pessário como terapia de primeira linha isolada apenas pelo histórico.

Como isso cai nas provas

• –Fase aguda de Trabalho de Parto Prematuro vs Profilaxia: tocolíticos (nifedipino, indometacina, atosiban) são indicados apenas por 48 horas no trabalho de parto ativo para corticoterapia e sulfato de magnésio, enquanto a progesterona é o fármaco da profilaxia ambulatorial.
• –Colo curto incidental (sem antecedente): paciente assintomática sem histórico de prematuridade cujo colo mede ≤ 25 mm no morfológico de 2º trimestre (20-24 semanas) recebe progesterona vaginal diária (a cerclagem não é a primeira escolha neste grupo).
• –Incompetência Istmocervical vs Parto Prematuro Espontâneo: perdas gestacionais de 2º trimestre indolores e rápidas definem incompetência e indicam cerclagem eletiva com 12-14 semanas; trabalho de parto prematuro com contrações dolorosas prévias indica progesterona vaginal profilática.