O que decide a resposta

"Tosse persistente há mais de 3 semanas, febre baixa no final da tarde, cansaço e perda de apetite" em criança que "reside também com o avô diagnosticado com tuberculose há 2 meses".

Em menores de 10 anos, a tuberculose pulmonar é tipicamente paucibacilar, e o diagnóstico depende do Sistema de Pontuação do Ministério da Saúde, no qual a radiografia de tórax e a prova tuberculínica (PT) são exames indispensáveis para somar os pontos e definir a conduta.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 4 anos com síndrome consumptiva e respiratória subaguda associada a contato domiciliar íntimo com caso índice de tuberculose.

O diagnóstico diferencial inclui pneumonias bacterianas atípicas, infecções virais arrastadas e asma não controlada. No entanto, tosse por mais de 3 semanas com febre vespertina e contato intradomiciliar coloca a tuberculose pulmonar ativa no topo das hipóteses.

Como crianças dessa faixa etária habitualmente deglutem o escarro e apresentam lesões fechadas (paucibacilares), a baciloscopia e o teste rápido molecular (TRM-TB) têm baixo rendimento. Por isso, não se exige confirmação bacteriológica para intervir, mas também não se inicia tratamento às cegas: aplica-se o escore clínico-radiológico-imunológico do Ministério da Saúde, que exige a imagem do tórax e a leitura da PT para fechar a pontuação diagnóstica.

Por que acontece

A tuberculose na infância decorre da primoinfecção com rápida progressão para doença ativa, caracterizada por formação de adenomegalia hilar e infiltrados parenquimatosos sem cavitações extensas.

Por ser uma forma fechada e paucibacilar, a detecção direta do bacilo é difícil, tornando a resposta imune celular (evidenciada pela PT) e as alterações anatômicas (vistas no raio-X) os pilares da confirmação.

Conduta

Conforme as recomendações do Ministério da Saúde (2019/2024):

• –Solicitar radiografia de tórax e aplicar a prova tuberculínica (PT) ou IGRA para alimentar o escore de pontos (pontuação ≥ 40 pontos indica início imediato de tratamento; 30-35 pontos torna o diagnóstico muito provável).
• –Se confirmada a doença ativa (escore ≥ 40), prescrever o esquema RHZ em dose fixa combinada pediátrica: Rifampicina, Isoniazida e Pirazinamida por 2 meses na fase de ataque, seguido de Rifampicina e Isoniazida (RH) por 4 meses na fase de manutenção.

O que NÃO fazer: não usar antibiótico comum para "testar melhora" diante de suspeita franca com contato conhecido, não incluir Etambutol no esquema básico para menores de 10 anos (pelo risco de neurite óptica de difícil monitoramento) e não afastar o paciente do avô por 6 meses, já que após 15 a 30 dias de tratamento correto o caso índice deixa de ser bacilífero.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de tuberculose na infância costuma ser cobrado em questões de conduta diagnóstica ou de cálculo do sistema de pontuação. Confusões frequentes:

• –Tuberculose Ativa vs. Infecção Latente (ILTB): na ILTB o paciente é assintomático e tem radiografia normal; nosso caso tem sintomas clássicos e requer investigação para doença ativa.
• –Esquema RIPE vs. Esquema RHZ: menores de 10 anos não recebem Etambutol no esquema padrão de TB pulmonar não complicada, utilizando apenas RHZ.
• –Transmissibilidade do contato: o discriminador de segurança do contato intradomiciliar são 15 dias de tratamento efetivo do caso índice, e não o término dos 6 meses de terapia.