Mulher de 57 anos com diagnóstico de diabetes mellitus há 10 anos e uso regular de metformina 2 g/dia e gliclazida 60 mg/dia comparece à unidade básica de saúde (UBS). Durante a consulta, a pressão arterial média, aferida em 3 medições consecutivas com intervalos de 1 minuto, é de 154 x 94 mmHg. Ao revisar o prontuário, o médico observa que, nas últimas 3 consultas, os níveis pressóricos registrados também estavam acima de 140 x 90 mmHg. Além disso, o médico verifica exame prévio de albuminúria de 50 mg/g de creatinina (valor de referência: < 30 mg/g de creatinina). De acordo com a Diretriz Brasileira de Hipertensão e com base nesse quadro clínico e laboratorial, a conduta terapêutica inicial mais adequada para o tratamento da hipertensão consiste na prescrição de
Betabloqueadores não são fármacos de primeira linha para hipertensão primária sem comorbidades específicas (como insuficiência cardíaca de fração reduzida ou pós-infarto) e podem mascarar sintomas adrenérgicos de hipoglicemia.
Diuréticos tiazídicos são excelentes anti-hipertensivos de primeira linha na população geral, mas não oferecem a nefroproteção hemodinâmica glomerular específica necessária diante de albuminúria diabética.
O inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) reduz a pressão intraglomerular ao dilatar preferencialmente a arteríola eferente, sendo a escolha clássica para frear a progressão da nefropatia diabética.
Os bloqueadores dos canais de cálcio são ótimos fármacos para controle pressórico e para associação futura, mas isoladamente não são a escolha prioritária quando há albuminúria aumentada documentada.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Diabetes mellitus há 10 anos" somado a "albuminúria de 50 mg/g de creatinina" em uma paciente com hipertensão arterial estágio 1 confirmada (154 × 94 mmHg). A presença de albuminúria no paciente diabético define indicação mandatória de bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona, tornando o inibidor da ECA (ou BRA) a droga de escolha.
Raciocínio clínico
Temos uma paciente com hipertensão arterial diagnosticada (PA ≥ 140 × 90 mmHg confirmada em múltiplas consultas) e nefropatia diabética incipiente evidenciada pela albuminúria aumentada (50 mg/g de creatinina, com normalidade < 30 mg/g).
O que mais poderia ser prescrito como anti-hipertensivo de primeira linha? Diuréticos tiazídicos e bloqueadores dos canais de cálcio (BCC) são excelentes redutores de pressão, mas não têm o efeito específico de diminuir a hiperfiltração e retardar a progressão da nefropatia diabética no mesmo nível dos bloqueadores do SRAA.
Os betabloqueadores, por sua vez, não são fármacos de primeira linha na hipertensão primária não complicada, além de poderem mascarar sintomas de hipoglicemia e piorar o perfil metabólico. Portanto, a classe mandatória aqui é o IECA.
Por que acontece
A angiotensina II promove vasoconstrição preferencial da arteríola eferente glomerular, elevando a pressão intraglomerular e acelerando a perda renal. O IECA bloqueia essa ação, dilatando a eferente e reduzindo a hiperfiltração glomerular e a excreção urinária de albumina.
Conduta
Iniciar inibidor da ECA (como enalapril 10 a 20 mg/dia) ou BRA (como losartana 50 mg/dia), conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN) e a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2025).
A meta pressórica para esta paciente é PA < 130/80 mmHg. Por ser diabética com lesão de órgão-alvo (alto risco cardiovascular), se a monoterapia inicial não alcançar o alvo, a conduta é associar um bloqueador de canal de cálcio (anlodipino) ou diurético tiazídico (clortalidona/hidroclorotiazida).
O que NÃO fazer: nunca associar IECA com BRA (duplo bloqueio do SRAA aumenta hipercalemia e piora renal aguda sem ganho cardiovascular).
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na interface entre Hipertensão Arterial e Nefrologia/Diabetes, cobrando a indicação de classes anti-hipertensivas específicas para comorbidades:
- –HAS com albuminúria ou insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: exige IECA ou BRA (nefroproteção / remodelamento adverso).
- –HAS no paciente negro sem nefropatia: a resposta costuma ser BCC ou tiazídico (menor resposta a IECA isolado por perfil hiporreninêmico).
- –HAS com coronariopatia ou ICfer: indicação compulsória de betabloqueador associado, o que não se aplica ao hipertenso sem essas condições.
Para memorizar
- –Diabético com micro/macroalbuminúria (≥ 30 mg/g): a droga de escolha é IECA ou BRA
- –Mecanismo nefroprotetor: vasodilatação da arteríola eferente → reduz pressão intraglomerular
- –Meta pressórica atual (Diretriz 2025): < 130/80 mmHg para todos os hipertensos
- –Nunca associar IECA + BRA pelo risco de injúria renal e hipercalemia
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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