Menino de 4 anos é levado a uma unidade de pronto atendimento (UPA) devido a dor abdominal e constipação. A mãe relata que a criança vem apresentando constipação importante desde o desfralde, que foi realizado antes dos dois anos de idade, com evacuações a cada 4 dias, fezes em cíbalos, esforço evacuatório e dor. O exame físico revela massa palpável em fossa ilíaca esquerda e dor abdominal difusa. Nesse caso, a conduta inicial adequada é
O diagnóstico de constipação funcional é eminentemente clínico e baseado nos critérios de Roma IV. A radiografia de abdome só estaria indicada se houvesse dúvida diagnóstica em paciente que recusa o toque retal, e o coprológico funcional não tem papel na avaliação inicial da constipação.
O óleo mineral não é a droga de escolha para desimpactação oral em crianças pequenas devido ao risco de pneumonia lipídica por broncoaspiração, e a lactulose em doses usuais é lenta e ineficaz para desimpactação rápida. A primeira escolha medicamentosa para desimpactação é o polietilenoglicol (PEG) ou enemas retais.
A orientação dietética, hídrica e o treinamento de toalete fazem parte da fase de manutenção. Instituir essas medidas isoladamente sem antes desimpactar o paciente piora a dor e a distensão abdominal, resultando em falha do tratamento.
A presença de massa fecal palpável caracteriza impactação. Segundo as diretrizes da ESPGHAN/NASPGHAN e da Sociedade Brasileira de Pediatria, a desimpactação deve ser realizada como primeiro passo utilizando polietilenoglicol (PEG) por via oral em doses elevadas (1 a 1,5 g/kg/dia) ou enemas retais.
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Comentário
Pediatria › Constipação Intestinal › Constipação Funcional e Orgânica
O que decide a resposta
"Massa palpável em fossa ilíaca esquerda" associada a "evacuações a cada 4 dias, fezes em cíbalos, esforço evacuatório e dor". A presença de fecaloma palpável configura impactação fecal, tornando mandatória a desimpactação prévia antes de qualquer medida de manutenção.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de constipação funcional iniciada após o treinamento esfincteriano precoce (antes dos 2 anos). Ele preenche com folga os critérios de Roma IV para constipação funcional na infância.
A palpação de massa em fossa ilíaca esquerda (fecaloma no sigmoide) somada à dor abdominal difusa indica que há impactação fecal mecânica ativa. Tentar tratar a constipação com fibras, água ou laxativos de dose de manutenção sobre um reto/cólon impactado causa cólicas intensas, distensão e falha terapêutica.
O diagnóstico da constipação funcional é estritamente clínico; exames complementares (como radiografia de abdome e coprológico funcional) são dispensáveis e não devem atrasar o manejo imediato.
Por que acontece
A dor ao evacuar (geralmente deflagrada por fissura anal ou fezes endurecidas) faz a criança reter as fezes voluntariamente por medo. O cólon reabsorve mais água da massa retida, transformando o bolo fecal em um fecaloma endurecido e calibroso, perpetuando o ciclo vicioso de dor e retenção.
Conduta
A diretriz conjunta ESPGHAN/NASPGHAN (endossada pela Sociedade Brasileira de Pediatria) estabelece o tratamento em duas etapas obrigatórias:
1. Desimpactação fecal: primeira linha com polietilenoglicol (PEG 4000 ou 3350) por via oral em altas doses (1 a 1,5 g/kg/dia por 3 a 6 dias consecutivos) ou enema retal (solução de fosfato de sódio ou glicerina) caso a via oral não seja tolerada.
2. Manutenção: lactulose ou PEG em doses mais baixas, associados a treinamento de toalete e reeducação alimentar, por no mínimo 2 a 6 meses.
O que NÃO fazer: iniciar fibras ou doses baixas de laxantes antes da desimpactação completa, nem usar óleo mineral em pacientes com risco de aspiração ou por via retal isolada.
Como isso cai nas provas
A constipação pediátrica costuma ser cobrada pela diferenciação entre etiologia funcional e orgânica, além das etapas do tratamento:
- –Constipação funcional versus Doença de Hirschsprung (megacólon congênito): a funcional inicia após o desfralde/lactente, não atrasa eliminação de mecônio (> 48h) e cursa com ampola retal cheia de fezes; Hirschsprung manifesta-se no período neonatal, cursa com atraso do mecônio, baixo ganho ponderal e ampola retal vazia com saída explosiva de fezes/gases ao toque retal.
- –Desimpactação versus Fase de Manutenção: se há massa palpável, fezes endurecidas no reto ou escape fecal (soiling), a conduta imediata sempre é desimpactar (PEG oral em alta dose ou enema); medidas dietéticas e comportamentais ficam para a fase de manutenção.
Para memorizar
- –Constipação funcional: diagnóstico clínico, não exige raio-X nem coprológico de rotina.
- –Massa palpável / fecaloma = impactação fecal.
- –Passo 1: desimpactação com PEG oral em alta dose (1–1,5 g/kg/dia) ou enema retal.
- –Passo 2: terapia de manutenção prolongada (meses) com laxativo osmótico e reeducação de hábitos.
- –Nunca iniciar apenas fibras/dieta com o intestino impactado.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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