O que decide a resposta

"Febre persistente", fundoscopia com "lesão arredondada com borda eritematosa e centro pálido" (manchas de Roth), "sopro cardíaco sistólico" e "hemorragias subungueais" nos quirodáctilos (splinter hemorrhages). O conjunto fecha a síndrome clássica de endocardite infecciosa subaguda, reunindo múltiplos fenômenos imunológicos e vasculares dos critérios modificados de Duke-ISCVID.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro florido de endocardite infecciosa: bacteremia persistente (febre prolongada) associada a acometimento valvar (sopro cardíaco) e estigmas periféricos embólicos e imunológicos.

O que mais poderia ser considerado no diferencial?

• –Lúpus eritematoso sistêmico (LES): pode cursar com febre, sopro (endocardite de Libman-Sacks) e manchas de Roth, mas o quadro seria dominado por manifestações como poliartrite, nefrite, rash malar, serosites e citopenias marcadas em mulher jovem.
• –Leucemia mieloide aguda (LMA): causa febre, palidez e até manchas de Roth (por anemia/trombocitopenia grave), mas não justifica o sopro orgânico associado a hemorragias subungueais em estilhaço na ausência de sintomas consumptivos graves, pancitopenia ou blastos periféricos descritos.
• –Vasculite leucocitoclástica: manifesta-se tipicamente com púrpura palpável em membros inferiores, não explicando o sopro cardíaco nem a combinação clássica de achados oculares e ungueais deste paciente.

Por que acontece

A bacteremia coloniza o endotélio valvar lesado, formando a vegetação (plaquetas, fibrina e bactérias). A fragmentação dessa vegetação causa microêmbolos sépticos que ocluem capilares distais (hemorragias subungueais em estilhaço), enquanto a resposta humoral crônica gera deposição de imunocomplexos que inflamam capilares retinianos, gerando exsudatos com centro pálido circundados por hemorragia (manchas de Roth).

Conduta

Colher imediatamente 3 pares de hemoculturas de sítios de punção venosa periférica distintos, com intervalo mínimo entre eles, ANTES de iniciar a antibioticoterapia empírica. Solicitar ecocardiograma (transtorácico de triagem e transesofágico para confirmação/avaliação de complicações), conforme as diretrizes da SBC 2023 e ESC 2023.

A antibioticoterapia empírica para valva nativa subaguda envolve esquema com cobertura para estreptococos, enterococos e estafilococos (ex.: ampicilina 2 g IV a cada 4 h + ceftriaxona 2 g IV a cada 12 h ou vancomicina associada).

O que NÃO fazer: iniciar antibiótico às cegas antes de colher as hemoculturas, pois esterilizar precocemente o sangue inviabiliza a identificação do agente e o ajuste guiado por antibiograma.

Como isso cai nas provas

A endocardite infecciosa aparece comumente em provas de duas formas:

• –Reconhecimento dos estigmas periféricos: manchas de Janeway (êmbolos indolores em palmas/plantas), nódulos de Osler (imunocomplexos dolorosos em polpas digitais), manchas de Roth (retina) e hemorragias subungueais.
• –Diferenciação com Infecção de Corrente Sanguínea (ICS) por cateter: a ICS isolada cursa com febre e bacteremia, mas o discriminador é a ausência de novo sopro, ausência de vegetação ao ecocardiograma e resolução da bacteremia após retirada do dispositivo e ciclo curto de antibiótico.