Mulher de 38 anos, com deficiência congênita de IgA, é atendida em ambulatório de clínica médica devido a insucesso terapêutico no tratamento de infecção por Helicobacter pylori. Apresentava diagnóstico de úlcera duodenal, tendo sido prescrito omeprazol, amoxicilina e claritromicina. Apesar da melhora clínica, observou-se persistência da infecção em teste respiratório com C13. Atribuiu-se o insucesso terapêutico ao uso recorrente de macrolídeos e fluoroquinolonas. Nesse caso, deve-se prescrever
O levofloxacino está contraindicado pelo histórico de uso recorrente de fluoroquinolonas, além de o tempo de 7 dias ser inadequado para terapia de erradicação.
Reutiliza a claritromicina, que já falhou na primeira linha, e inclui levofloxacino em paciente com uso prévio recorrente de quinolonas.
A terapia quádrupla com bismuto por 14 dias é o esquema de escolha para resgate quando há resistência ou exposição prévia a macrolídeos e fluoroquinolonas.
Contém levofloxacino, inadequado pelo histórico de exposição prévia da paciente, além de indicar duração inferior ao tempo preconizado de 14 dias.
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Comentário
Cirurgia › Síndrome Dispéptica › H. pylori e Gastrites
O que decide a resposta
"Atribuiu-se o insucesso terapêutico ao uso recorrente de macrolídeos e fluoroquinolonas."
A falha prévia elimina a claritromicina e o uso prévio de quinolonas descarta o levofloxacino pelo alto risco de resistência secundária. O resgate exige terapia quádrupla com bismuto por 14 dias, que não depende dessas classes.
Raciocínio clínico
Após a falha de um primeiro tratamento para H. pylori, a regra mandatória é não repetir antibióticos aos quais a bactéria já desenvolveu resistência ou aos quais o indivíduo tenha exposição recorrente.
O esquema tríplice com levofloxacino seria uma opção de segunda linha, mas a história de uso prévio de fluoroquinolonas inviabiliza essa escolha pela alta probabilidade de mutações de resistência no gene gyrA.
Restando descartados macrolídeos e quinolonas, a quádrupla com bismuto (IBP + subcitrato de bismuto + tetraciclina/doxiciclina + metronidazol) por 14 dias torna-se a conduta padrão, garantindo taxas elevadas de erradicação mesmo em cenários de resistência prévia.
Por que acontece
A resistência a macrolídeos decorre de mutações pontuais no RNA ribossômico 23S bacteriano, sendo praticamente irreversível após a primeira falha. O bismuto exerce ação bactericida direta e tópica sobre a parede bacteriana, o que contorna mecanismos usuais de resistência e sinergiza com os demais antimicrobianos.
Conduta
Terapia quádrupla com bismuto por 14 dias: IBP em dose padrão de 12/12 h + subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h + tetraciclina 500 mg de 6/6 h (ou doxiciclina 100 mg de 12/12 h) + metronidazol 400 a 500 mg de 6/6 h, conforme o V Consenso Brasileiro sobre Helicobacter pylori (FBG 2026).
Não prescrever esquemas encurtados de 7 a 10 dias em retratamento, e nunca repetir claritromicina em quem já falhou ao esquema tríplice inicial.
O controle de cura deve ser realizado no mínimo 4 semanas após o término dos antibióticos/bismuto e 14 dias após a suspensão do IBP, preferencialmente por teste respiratório com ¹³C ou antígeno fecal.
Como isso cai nas provas
- –Esquema com levofloxacino versus quádrupla com bismuto: o histórico de exposição a fluoroquinolonas contraindica o levofloxacino e impõe a quádrupla com bismuto.
- –Confirmação de erradicação versus diagnóstico inicial: a sorologia serve apenas para o diagnóstico em pacientes virgens de tratamento e nunca para controle de cura, pois os anticorpos persistem positivos por meses a anos.
Para memorizar
- –Falha prévia à claritromicina: nunca repetir o macrolídeo
- –Uso recorrente de quinolonas: contraindica o resgate com levofloxacino
- –Segunda linha padrão com histórico de resistência: quádrupla com bismuto por 14 dias
- –Controle de cura: teste respiratório ou antígeno fecal após 4 semanas sem antibiótico e 14 dias sem IBP
- –Sorologia não serve para controle de erradicação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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