Menino de 10 anos, em atendimento ambulatorial, apresenta tosse persistente que o desperta à noite frequentemente, além de chiado no peito, de forma intermitente, há cerca de 10 meses. Os sintomas pioram durante a realização de atividades físicas, como correr e jogar futebol. Teve 2 crises recentes de "chiadeira" e cansaço, necessitando ir ao serviço de urgência. Foi diagnosticado com asma aos 5 anos e é medicado com salbutamol inalatório nos episódios de crise. A função pulmonar revela VEF1 de 70% do previsto, VEF1/CVF igual a 0,8 e aumento de 15% após uso de broncodilatador. Entre as opções a seguir, a indicação terapêutica adequada para o caso é
Antileucotrieno (como montelucaste) oral diário é uma opção alternativa de segunda linha para degraus mais baixos e não é suficiente em monoterapia para asma moderada com VEF1 de 70%. Além disso, o corticoide inalatório deve ser usado de forma contínua/diária como manutenção, e não apenas durante as exacerbações.
O paciente necessita de terapia de controle com corticoide inalatório associado a broncodilatador de longa duração (LABA), mantendo medicação broncodilatadora para o alívio rápido das crises agudas.
O manejo da asma persistente exige controle diário da inflamação com corticoide inalatório contínuo. Limitar o tratamento a corticoide oral e SABA somente nas exacerbações perpetua a inflamação crônica e aumenta o risco de efeitos adversos sistêmicos do corticoide.
O uso de LABA sem corticoide inalatório associado é expressamente contraindicado na asma pelo risco de eventos adversos graves e morte. O brometo de ipratrópio é um adjuvante em exacerbações graves no pronto-socorro, mas não substitui a manutenção anti-inflamatória inalatória.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"Tosse persistente que o desperta à noite frequentemente", "pioram durante a realização de atividades físicas" e "VEF1 de 70% do previsto (...) aumento de 15% após uso de broncodilatador".
Nosso paciente tem 10 anos, usa apenas salbutamol de resgate e apresenta asma persistente não controlada com obstrução ao fluxo aéreo (VEF1 < 80% com reversibilidade significativa). A indicação para essa faixa etária e gravidade é a introdução de terapia de manutenção com corticoide inalatório (CI) associado a um beta-2 agonista de longa duração (LABA).
Raciocínio clínico
O paciente apresenta critérios claros de asma não controlada: despertares noturnos frequentes, limitação aos esforços (futebol e corrida), duas idas recentes à urgência no último ano e comprometimento funcional espirométrico (VEF1 basal de 70%).
O uso isolado de broncodilatador de curta ação (SABA) sob demanda é inadequado e perigoso, pois trata apenas o broncoespasmo agudo sem atuar sobre a inflamação de base da via aérea.
Para crianças de 6 a 11 anos nessa faixa de gravidade (etapa 3/4 do manejo ambulatorial), a diretriz preconiza terapia de manutenção com corticoide inalatório + LABA (ou CI em dose média/alta), mantendo medicação de alívio/resgate para as exacerbações.
Por que acontece
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas. O broncodilatador isolado apenas relaxa a musculatura lisa brônquica transitoriamente, mas mantém o infiltrado inflamatório e o edema mucoso ativos, predispondo a novas crises e remodelamento brônquico.
O corticoide inalatório inibe a transcrição de citocinas pró-inflamatórias, reduz a hiper-responsividade brônquica e reverte o declínio funcional.
Conduta
Segundo as diretrizes do GINA 2024 e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT):
Para crianças de 6 a 11 anos com asma persistente moderada a grave / não controlada (Etapa 3):
- –Manutenção: Corticoide inalatório em dose baixa associado a LABA (ex.: budesonida + formoterol ou fluticasona + salmeterol) via inalatória com espaçador.
- –Resgate: SABA inalatório (ex.: salbutamol 100 µg, 2 a 4 jatos) ou CI-formoterol se em estratégia MART.
O que NÃO fazer:
- –NUNCA prescrever LABA em monoterapia (aumenta o risco de exacerbação grave e morte).
- –Não manter paciente com asma persistente apenas em monoterapia com SABA ou corticoide oral esporádico.
Como isso cai nas provas
O tema aparece principalmente avaliando o estadiamento ambulatorial da asma e a escolha do degrau terapêutico. Duas confusões recorrentes com discriminadores:
- –Lactente sibilante / Bronquiolite viral aguda: ocorre em menores de 2 anos, com primeiro episódio associado a pródromos virais (coriza/febre) e sem resposta sustentada a broncodilatadores; nosso paciente tem 10 anos, diagnóstico consolidado e prova de função com reversibilidade significativa (aumento de 15% no VEF1).
- –Asma intermitente / leve controlada: sintomas diurnos < 2x/mês, sem despertares noturnos e com VEF1 normal (≥ 80%); o discriminador para indicar CI + LABA diários é a presença de sintomas noturnos frequentes, limitação ao exercício e VEF1 < 80%.
Para memorizar
- –Asma não controlada em escolar (6-11 anos) = degrau 3 (CI dose baixa + LABA diário)
- –VEF1 < 80% com melhora ≥ 12% e 200 mL (ou ≥ 12% do previsto) confirma hiper-responsividade e reversibilidade
- –SABA isolado em asma persistente é contraindicado: não trata a inflamação
- –LABA isolado nunca deve ser usado sem corticoide inalatório associado
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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