O que decide a resposta

"Murmúrios vesiculares diminuídos no hemitórax direito; macicez difusa à percussão; e ausência do frêmito tóraco-vocal nesse mesmo hemitórax." A combinação de trauma penetrante com síndrome do derrame pleural (macicez + abolição do murmúrio e do frêmito) sela o diagnóstico de hemotórax traumático, cuja abordagem inicial mandatória é a drenagem pleural fechada em selo d'água no triângulo de segurança.

Raciocínio clínico

Nosso paciente sofreu ferimento por arma de fogo em hemitórax direito e apresenta sinais claros de acúmulo de líquido no espaço pleural. A estabilidade hemodinâmica relativa (PA 120 × 82 mmHg, taquicardia discreta de 110 bpm) indica que não estamos diante de choque descompensado imediato, e sim de um hemotórax que necessita de drenagem e quantificação do débito.

O que mais poderia ser? O pneumotórax também reduz murmúrio vesicular e frêmito, mas apresentaria hipertimpanismo à percussão, e não macicez. O tamponamento cardíaco cursaria com bulhas hipofonéticas e turgência jugular, sem a macicez difusa no parênquima pulmonar.

Por que não indicar toracotomia de cara? A toracotomia no hemotórax tem critérios bem delimitados: drenagem imediata ≥ 1.500 mL de sangue ou sangramento contínuo ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas consecutivas. Sem drenar primeiro, você não sabe o volume nem a velocidade da perda volêmica torácica.

Por que acontece

O sangue acumulado na cavidade pleural separa as pleuras parietal e visceral, colabando o parênquima pulmonar subjacente. Esse meio líquido denso absorve e bloqueia a transmissão acústica das cordas vocais (abolindo o frêmito e diminuindo o murmúrio) e substitui o ar alveolar por líquido, gerando a macicez à percussão.

Conduta

A conduta padrão-ouro, conforme o ATLS 11ª edição (2025), é a toracostomia com drenagem pleural fechada em selo d'água, realizada no 5º espaço intercostal, entre as linhas axilar anterior e média (ápice da axila, na borda superior da costela inferior para proteger o feixe vasculonervoso).

Nunca introduzir dreno pelo orifício de entrada do projétil devido ao risco elevado de infecção, falso trajeto e contaminação bacteriana.

Se após a passagem do dreno o volume drenado for ≥ 1.500 mL de sangue imediatamente ou se mantiver sangramento de ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas (ou instabilidade refratária), indica-se toracotomia exploradora de urgência.

Como isso cai nas provas

Hemotórax costuma ser cobrado em conjunto com os outros diagnósticos do trauma torácico:

• –Pneumotórax hipertensivo: o discriminador decisivo é a percussão (hipertimpanismo no pneumotórax contra macicez no hemotórax) e a conduta imediata (descompressão por punção/toracostomia digital no pneumotórax hipertensivo vs dreno tubular direto no hemotórax).
• –Hemotórax maciço: o discriminador para cirurgia aberta imediata é o volume no dreno (≥ 1.500 mL de saída imediata ou débito mantido ≥ 200 mL/h por 2 a 4 h).