O que decide a resposta

"Paciente relata que não apresenta sintomas gastrointestinais, anemia, perda de peso ou histórico familiar de câncer de intestino." Nosso paciente é assintomático e de risco habitual para câncer colorretal (CCR). Pelas diretrizes do Ministério da Saúde e do INCA, a estratégia populacional de escolha na Atenção Primária para essa faixa etária é a pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF), e não a colonoscopia direta.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um homem de 61 anos que se enquadra na faixa de rastreamento do câncer colorretal (50 a 75 anos). Ele busca o serviço de saúde espontaneamente para prevenção primária/secundária.

O diagnóstico diferencial aqui não é de doenças, mas de estratégias de rastreamento:

• –Paciente de alto risco (histórico familiar de primeiro grau com CCR, síndromes hereditárias como Lynch ou PAF, ou doença inflamatória intestinal): a indicação direta é a colonoscopia.
• –Paciente sintomático ("diagnóstico precoce"): sangramento retal visível, alteração do hábito intestinal recente ou anemia ferropriva exigem investigação direta com colonoscopia.

Como nosso paciente preenche critérios estritos de risco habitual e ausência de sintomas, a triagem inicial do SUS deve ser não invasiva, reservando a colonoscopia para os casos com PSOF positivo.

Por que acontece

Pólipos adenomatosos e tumores em fases iniciais sofrem microtraumatismos pela passagem do bolo fecal e liberam quantidades microscópicas de sangue na luz intestinal de forma intermitente. O teste de sangue oculto detecta essas perdas subclínicas, permitindo selecionar quem realmente se beneficiará de um método invasivo como a colonoscopia.

Conduta

Solicitar a pesquisa de sangue oculto nas fezes (anual ou bienal), conforme preconizado pelo Ministério da Saúde e pelo INCA para a população de 50 a 75 anos de risco habitual.

Explicar ao paciente que a colonoscopia não é isenta de riscos (perfuração intestinal, sangramento pós-polipectomia e complicações anestésicas) e que sua realização no SUS está indicada após teste de triagem positivo ou na vigência de sinais de alarme.

Não se deve solicitar colonoscopia de rotina como exame inicial de triagem populacional no SUS, nem estimular a via judicial para obtenção de exames fora dos protocolos clínicos estabelecidos.

Como isso cai nas provas

Este tema costuma ser cobrado comparando as recomendações do SUS/INCA com as de sociedades de especialistas (como a Sociedade Brasileira de Coloproctologia ou diretrizes americanas como a USPSTF).

• –Ministério da Saúde / INCA: rastreamento de 50 a 75 anos com sangue oculto nas fezes (bienal ou anual).
• –Rastreamento vs. Diagnóstico Precoce: rastreamento é aplicado a indivíduos assintomáticos; diagnóstico precoce aborda pessoas com sinais e sintomas iniciais.
• –Risco habitual vs. Alto risco: paciente com parente de 1º grau com CCR antes dos 60 anos inicia rastreamento aos 40 anos (ou 10 anos antes do caso-índice) diretamente com colonoscopia.