O que decide a resposta

"A colangiorressonância evidencia cálculo no ducto biliar comum (diâmetro de 9 mm), associado a dilatação do colédoco e das vias biliares intra-hepáticas." A confirmação inequívoca de coledocolitíase sintomática em paciente com vesícula biliar íntegra e cálculos exige a desobstrução da via biliar principal, sendo a CPRE terapêutica a conduta de escolha para limpeza do ducto antes ou combinada à colecistectomia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta dor em hipocôndrio direito, icterícia leve e padrão laboratorial de colestase (elevação de bilirrubina direta, FA e GGT), sem sinais de pancreatite (amilase e lipase normais) e sem sinais de infecção sistêmica evidente no momento (como febre alta com calafrios e hipotensão, o que configuraria colangite aguda supurativa).

A ultrassonografia sugeriu dilatação e a colangiorressonância confirmou o cálculo de 9 mm impactado no colédoco. Com o diagnóstico definitivo de coledocolitíase estabelecido por exame de alta acurácia, a prioridade passa a ser o esvaziamento da via biliar para prevenir complicações graves (colangite e pancreatite biliar).

O que mais poderia ser? Colecistite aguda isolada é descartada pelo sinal de Murphy negativo e pela presença demonstrada do cálculo coledociano com colestase expressiva. Lesão iatrogênica ou estenose benigna de via biliar exigiriam antecedente cirúrgico prévio, ausente no relato.

Por que acontece

A migração de um cálculo da vesícula para o ducto biliar comum causa obstrução mecânica ao fluxo de bile. A estase biliar a montante eleva a pressão intraductal, levando ao refluxo de bile para os capilares sinusóides (icterícia colestática) e síntese hepática aumentada de fosfatase alcalina e gama-GT pelas células do epitélio biliar sob estresse pressórico.

Conduta

A abordagem preconizada pelas diretrizes (como as da ASGE e WSES) para pacientes com colelitíase e coledocolitíase comprovada baseia-se em duas etapas: desobstrução do colédoco por CPRE com papilotomia e extração de cálculos, seguida de colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação (ou tratamento em tempo único por via laparoscópica com exploração do colédoco, onde houver equipe habilitada).

O que NÃO fazer: prescrever apenas antibióticos e observação clínica (a conduta expectante sob obstrução mecânica mantida evolui para colangite ascendente) ou indicar colecistectomia isolada sem explorar a via biliar principal, sob risco de persistência da obstrução e fístula biliar pós-operatória.

Como isso cai nas provas

A coledocolitíase costuma aparecer em questões de tomada de conduta estratificadas pelo risco ou com diagnóstico já firmado por imagem. As principais confusões ocorrem com:

• –Colelitíase sintomática (cólica biliar simples): discriminador é o perfil laboratorial e de imagem — na cólica simples as enzimas canaliculares e bilirrubinas são normais e não há dilatação de vias biliares.
• –Colangite aguda: discriminador é a presença de sinais de infecção sistêmica ativa — febre com calafrios, hipotensão e alteração mental (Tríade de Charcot e Pêntade de Reynolds), exigindo CPRE em regime de urgência/emergência e antibioticoterapia venosa imediata.