O que decide a resposta

"Prurido cutâneo há 2 dias com piora no período noturno" associado a "pápulas eritematosas com escoriações em região de prega" em homem privado de liberdade em cela superlotada (13 detentos em espaço para 5). O quadro fecha o diagnóstico de escabiose (Sarcoptes scabiei).

A decisão farmacológica exige cálculo por peso: para nosso paciente de 98 kg, a dose de ivermectina oral (200 µg/kg) corresponde a aproximadamente 19,6 mg (3 a 3,5 comprimidos de 6 mg), tornando errada a prescrição de dose fixa de apenas 1 comprimido.

Raciocínio clínico

O quadro de prurido intenso de predomínio noturno, lesões em áreas de dobras cutâneas e contexto de aglomeração institucional (penitenciária) é a apresentação clássica da escabiose.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Pediculose: o prurido é restrito ao couro cabeludo ou região pubiana, com visualização direta do parasita ou lêndeas aderidas à haste do pelo.
• –Dermatite atópica / Dermatite de contato: não cursam com transmissão interpessoal rápida em ambiente coletivo nem com o clássico padrão noturno de infecção parasitária ativa.
• –Farmacodermias: apresentam história de introdução medicamentosa recente e exantema usualmente morbiliforme ou urticariforme, sem caráter de surto coletivo em cela.

O manejo em coletividades fechadas exige duas frentes simultâneas: tratar todos os contactantes da cela no mesmo momento (com ou sem sintomas) e higienizar adequadamente as roupas de uso pessoal e de cama. A ivermectina deve ser calculada estritamente pelo peso e repetida em 7 a 14-15 dias, pois a medicação não é ovicida.

Por que acontece

O ácaro fêmea (Sarcoptes scabiei var. hominis) escava túneis no estrato córneo da epiderme para depositar ovos e fezes.

O prurido e as pápulas decorrem de uma reação de hipersensibilidade do tipo IV (celular) contra as fezes, saliva e ovos do parasita, intensificando-se à noite devido ao aumento da temperatura corporal na cama, o que estimula a movimentação do ácaro.

Conduta

Ivermectina oral 200 µg/kg em dose única, repetida após 7 a 14 dias (conforme Ministério da Saúde e consensos dermatológicos), ou aplicação tópica de permetrina 5% do pescoço aos pés por 8 a 14 horas, também repetida após uma semana.

Tratar simultaneamente todos os indivíduos que compartilham a mesma cela para evitar reinfestação cruzada em pingue-pongue. Roupas pessoais, toalhas e roupas de cama devem ser lavadas em água quente (temperatura ≥ 50-60 °C) ou mantidas em sacos plásticos fechados por no mínimo 72 horas (tempo em que o ácaro morre fora do hospedeiro).

O que NÃO fazer: não prescrever inseticidas ambientais ou fumigantes (são tóxicos, sem benefício contra ácaros humanos e desnecessários) e não prescrever dose fixa insuficiente de ivermectina sem considerar o peso corporal do paciente.

Como isso cai nas provas

A escabiose costuma aparecer como questão de conduta em surto comunitário ou institucional. As principais confusões são:

• –Pediculose do corpo: acomete moradores de rua e populações vulneráveis, mas os piolhos e ovos ficam localizados nas costuras das roupas, não escavando túneis na pele como o ácaro da sarna.
• –Dermatofitoses: lesões descamativas com bordas ativas circinadas e clareamento central, tratadas com antifúngicos (como azólicos), sem relação com o prurido escabiótico noturno generalizado.
• –Dose fixa vs. Dose por peso da ivermectina: o discriminador crucial é a conta de 200 µg/kg (pacientes acima de 80-90 kg precisam de 3 a 4 comprimidos de 6 mg).