O que decide a resposta

"Mulher de 65 anos... osteoporose, confirmado por exame de densitometria óssea (T-score de -2,5)... faz uso crônico de corticoides orais." O diagnóstico de osteoporose (T-score ≤ -2,5) associado ao fator agravante do corticoide crônico exige tratamento farmacológico de primeira linha com bisfosfonato oral, além de medidas comportamentais e suplementação.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem osteoporose estabelecida e alto risco de fratura pela associação com corticoterapia crônica. O objetivo imediato é frear a reabsorção óssea e reduzir a incidência de fraturas vertebrais e não vertebrais.

O que mais poderia ser pensado?

Terapia hormonal da menopausa não é indicada para tratar osteoporose isolada em mulher de 65 anos (15 anos de pós-menopausa, fora da janela de oportunidade de 10 anos ou < 60 anos), além do risco cardiovascular aumentado.

A calcitonina nasal não é mais utilizada rotineiramente devido à baixa eficácia antifrギatura e ao risco aumentado de malignidade em uso prolongado.

A suplementação isolada de cálcio e vitamina D é apenas coadjuvante e insuficiente como monoterapia para osteoporose documentada.

A escolha de primeira linha recai, portanto, sobre os antirreabsortivos, especificamente os bisfosfonatos orais (alendronato ou risedronato), combinados com estímulo mecânico (exercício resistido/impacto leve a moderado) e garantia de aporte de cálcio e vitamina D.

Por que acontece

O corticoide inibe os osteoblastos, estimula a apoptose osteocitária e reduz a absorção intestinal de cálcio, acelerando a perda de massa óssea já comprometida pelo hipoestrogenismo. Os bisfosfonatos se ligam à hidroxiapatita e induzem apoptose dos osteoclastos, restaurando o equilíbrio do remodelamento ósseo e elevando a densidade mineral.

Conduta

A primeira linha de tratamento farmacológico recomendada pela FEBRASGO e pela AACE/Endocrine Society é o alendronato de sódio 70 mg/semana via oral (ou risedronato 35 mg/semana), associado à ingestão/suplementação de cálcio (1.000 a 1.200 mg/dia) e vitamina D (800 a 2.000 UI/dia, visando níveis séricos ≥ 30 ng/mL).

Recomenda-se a prática de exercícios físicos regulares com carga/resistência e impacto leve a moderado (30 a 40 minutos, pelo menos 3 vezes na semana) para estímulo da osteogênese e fortalecimento muscular.

O que NÃO fazer: não prescrever terapia hormonal para osteoporose em mulheres > 60 anos ou com > 10 anos de pós-menopausa; não usar calcitonina nasal; e não orientar repouso ou restrição desnecessária de atividade física, pois o sedentarismo piora a perda óssea.

Como isso cai nas provas

A osteoporose na pós-menopausa costuma aparecer associada a fatores secundários (como uso de glicocorticoides) para testar a indicação de tratamento farmacológico específico versus terapia hormonal. As principais confusões:

• –Terapia de Reposição Hormonal (TRH): indicada para sintomas vasomotores na janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa). O discriminador aqui é a idade (65 anos) e o tempo de menopausa (15 anos), que contraindicam o início de TRH.
• –Osteopenia isolada: tratada prioritariamente com estilo de vida e aporte de cálcio/vitamina D, reservando fármacos apenas se alto risco no FRAX. O discriminador é o T-score ≤ -2,5, que já define osteoporose e exige medicação antirreabsortiva.