O que decide a resposta

"O menino apresenta índice de massa corporal (IMC) entre +2 e +3 no escore Z" aos 6 anos de idade, somado a "manchas escurecidas e aveludadas em região de pescoço e axilas".

Pelas curvas da OMS para a faixa de 5 a 19 anos, o escore Z de IMC entre > +2 e ≤ +3 define obesidade (diferente da faixa de 0 a 5 anos, onde seria sobrepeso), e as lesões cutâneas caracterizam acantose nigricans (acanthosis nigricans), cuja conduta inicial indispensável é a mudança do estilo de vida com dieta e atividade física.

Raciocínio clínico

Temos uma criança de 6 anos com ganho ponderal excessivo. O primeiro passo é classificar o estado nutricional pela idade:

• –Para crianças de 5 a 19 anos (critério OMS/Ministério da Saúde): Z > +1 a +2 = sobrepeso; Z > +2 a +3 = obesidade; Z > +3 = obesidade grave.
• –A relação cintura/estatura de 0,9 está muito acima do ponto de corte de normalidade (≥ 0,5), confirmando adiposidade central/visceral.

O segundo passo é reconhecer o achado dermatológico: placas hiperpigmentadas, aveludadas e verrucosas em áreas de dobras (pescoço e axilas) são a descrição clássica de acantose nigricans, marcador clínico clássico de resistência insulínica periférica. Acrodermatite enteropática (por deficiência de zinco) daria lesões erosivas, descamativas e periorificiais/acrais associadas à diarreia e alopecia.

O terceiro passo é a conduta: o pilar inicial inegociável na obesidade infantil primária com resistência insulínica é a intervenção comportamental (reeducação alimentar e estímulo à prática de atividade física regular), e não o início imediato de fármacos hipoglicemiantes.

Por que acontece

O excesso de tecido adiposo visceral promove resistência periférica à insulina, gerando hiperinsulinemia compensatória. Níveis elevados de insulina circulante ligam-se aos receptores de fator de crescimento semelhante à insulina tipo 1 (IGF-1) nos queratinócitos e fibroblastos dérmicos, estimulando sua proliferação desordenada e causando o aspecto hiperceratótico e aveludado da acantose.

Conduta

A abordagem preconizada pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pelo Ministério da Saúde baseia-se na intervenção multiprofissional no estilo de vida:

• –Reeducação alimentar familiar (eliminar ultraprocessados, bebidas açucaradas e reduzir calorias vazias).
• –Estímulo à prática de pelo menos 60 minutos diários de atividade física moderada a vigorosa.
• –Redução do tempo de tela para no máximo 2 horas/dia.

O que NÃO fazer: não iniciar hipoglicemiantes orais (como metformina) como conduta de primeira linha isolada sem investigação laboratorial prévia de diabetes mellitus tipo 2 estabelecido ou falha documentada de mudança estruturada de estilo de vida.

Como isso cai nas provas

A classificação nutricional infantil aparece rotineiramente em testes conceituais ou de caso clínico. As principais confusões ocorrem entre:

• –Curva OMS de 0 a 5 anos vs. Curva OMS de 5 a 19 anos: entre 0 e 5 anos, escore Z entre +2 e +3 é sobrepeso (e entre +1 e +2 é risco de sobrepeso); já entre 5 e 19 anos, Z entre +2 e +3 é obesidade (e entre +1 e +2 é sobrepeso). O discriminador é a idade: nosso paciente tem 6 anos.
• –Acantose nigricans vs. Acrodermatite enteropática: a primeira cursa com placas aveludadas hiperpigmentadas em dobras por hiperinsulinemia; a segunda apresenta lesões eritematodescamativas periorificiais e acrais associadas à deficiência de zinco.