O que decide a resposta

"Dor articular há 4 meses, edema e vermelhidão nas articulações metacarpo falangeanas e interfalangeanas proximais de ambas as mãos e também em punhos e joelhos" associada a "rigidez matinal de 2 horas".

O quadro define uma poliartrite crônica simétrica de pequenas e grandes articulações com padrão inflamatório (> 6 semanas de evolução e rigidez > 1 hora). O fator reumatoide negativo não exclui o diagnóstico, pois cerca de 20% a 30% dos pacientes com artrite reumatoide são soronegativos. A droga de primeira escolha para modificar o curso da doença é o metotrexato.

Raciocínio clínico

Nossa paciente é uma mulher jovem com inflamação articular crônica (4 meses), padrão simétrico e envolvimento típico de punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP), poupando interfalangeanas distais (IFD). Pelos critérios ACR/EULAR 2010, somam-se pontos pelo envolvimento de mais de 10 articulações (5 pontos), duração ≥ 6 semanas (1 ponto) e provas inflamatórias elevadas (1 ponto), totalizando 7 pontos — acima do limiar de ≥ 6 pontos necessário para fechar artrite reumatoide (AR).

No diagnóstico diferencial:

A osteoartrite acomete indivíduos mais velhos, causa rigidez matinal fugaz (< 30 minutos), poupa punhos/MCF e atinge tipicamente as IFD (nódulos de Heberden), sem elevar VHS ou PCR.

O lúpus eritematoso sistêmico pode causar poliartrite semelhante, mas a paciente nega qualquer estigma de acometimento cutâneo, alopecia, fotossensibilidade ou sintomas sistêmicos exuberantes de lúpus.

A esclerose sistêmica cursaria com espessamento cutâneo proximal ou distal, fenômeno de Raynaud e esclerodactilia, ausentes na descrição.

Por que acontece

A artrite reumatoide é uma doença autoimune caracterizada por sinovite proliferativa crônica (formação de pannus). O acúmulo de citocinas inflamatórias (como TNF-α e IL-6) e líquido no espaço articular durante o repouso noturno produz o espessamento sinovial palpatório e a rigidez matinal prolongada, que melhora lentamente com o movimento articular ao longo do dia.

Conduta

Conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e EULAR, o tratamento deve ser instituído imediatamente com um medicamento modificador do curso da doença sintético convencional (MMCDsc), sendo o metotrexato (dose inicial de 10 a 15 mg/semana, progredindo até 25 mg/semana, VO ou SC) associado ao ácido fólico (5 mg/semana) a primeira linha de escolha.

Glicocorticoides em baixas doses (ex.: prednisona ≤ 10 mg/dia) podem ser usados temporariamente como terapia de ponte (bridge therapy) até o início de ação do metotrexato.

Não prescrever apenas anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) isolados ou analgésicos simples em monoterapia, pois eles não impedem a progressão da destruição e erosão articular.

Como isso cai nas provas

Costuma aparecer como caso clínico para diferenciar as artropatias inflamatórias das mecânicas e definir a conduta modificadora de doença. Principais confusões:

• –Osteoartrite: discriminada pela rigidez matinal < 30 minutos, acometimento de interfalangeanas distais (IFD) e base do polegar (rizartrose), com VHS e PCR normais.
• –Lúpus Eritematoso Sistêmico: discriminado pela presença de manifestações mucocutâneas (rash malar, alopecia, úlceras orais), hematológicas, renais e positividade do FAN.
• –Espondiloartrites: discriminadas pelo acometimento axial (coluna e sacroilíacas), oligoartrite periférica assimétrica com predomínio de membros inferiores, entesite e dactilite ("dedo em salsicha").