O que decide a resposta

"Aumento da tosse produtiva, expectoração purulenta e febre há três dias", somados a "FR de 32 irpm" e "saturação de oxigênio em ar ambiente é de 87%". Nosso paciente preenche critérios clínicos e de gravidade para exacerbação pulmonar infecciosa da fibrose cística, exigindo internação imediata, oxigênio, cultura de escarro e cobertura antibiótica venosa de amplo espectro.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um paciente sabidamente portador de fibrose cística que descompensa agudamente a função respiratória. O quadro de tosse purulenta, febre, taquipneia marcante e hipoxemia aguda (SpO₂ < 90%) define uma exacerbação infecciosa grave.

O que mais poderia ser? Uma exacerbação de asma pode cursar com sibilos e dispneia, mas não explica a expectoração purulenta crônica e não justifica esquecer a doença de base. Uma descompensação de DPOC tem apresentação similar, mas ocorre na faixa etária avançada e em tabagistas.

O estado do paciente não permite tratamento ambulatorial (como propõe a via oral em casa) e muito menos atraso terapêutico para aguardar exames de imagem como tomografia. A conduta imediata é estabilizar com oxigênio, colher material microbiológico e iniciar a terapia antimicrobiana venosa sem perda de tempo.

Por que acontece

A disfunção do canal CFTR reduz a secreção de cloreto e água para a luz brônquica, gerando muco espesso, desidratado e de difícil depuração ciliar.

Esse ambiente favorece colonização bacteriana crônica (notadamente por Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus), que periodicamente rompe o equilíbrio imunológico local, gerando surtos inflamatórios agudos com neutrofiliose, broncoespasmo reflexo e hipoxemia por desproporção ventilação-perfusão.

Conduta

A conduta na exacerbação pulmonar moderada a grave de fibrose cística (conforme as diretrizes da Cystic Fibrosis Foundation e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) envolve:

• –Internação hospitalar e oxigenoterapia para manter SpO₂ ≥ 90-92%.
• –Coleta de cultura de escarro (ou aspirado traqueal/suabe de orofaringe) antes de iniciar ou ajustar antimicrobianos.
• –Antibioticoterapia intravenosa empírica combinada de amplo espectro, com cobertura anti-Pseudomonas (ex.: betalactâmico antipseudomonas como ceftazidima ou piperacilina-tazobactam associado a um aminoglicosídeo como amicacina ou tobramicina), além de cobertura para S. aureus sensível ou resistente (oxacilina ou vancomicina).
• –Fisioterapia respiratória para depuração de secreções e broncodilatadores inalatórios.

O que NÃO fazer: prescrever tratamento oral domiciliar para paciente hipoxêmico com esforço respiratório, nem adiar o início do suporte e do antibiótico para realizar tomografia computadorizada.

Como isso cai nas provas

Exacerbação de fibrose cística costuma ser cobrada avaliando o reconhecimento da gravidade e a indicação de antibióticos venosos direcionados aos patógenos típicos. Principais confusões conceituais:

• –Crise asmática: também cursa com dispneia e sibilos bilaterais, mas o discriminador é a ausência de expectoração purulenta volumosa e a indicação central de broncodilatadores de curta ação com corticoide sistêmico, e não de antibióticos empíricos de rotina.
• –Exacerbação de DPOC: compartilha o aumento de escarro e dispneia (critérios de Anthonisen), mas o discriminador é a faixa etária/exposição tabágica e o fato de que a maioria dos casos de DPOC não internados não exige cobertura empírica dupla antipseudomonas como padrão obrigatório.